孫紅亮

河南省新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 452399

老年人轉子間骨折46例治療分析

孫紅亮

河南省新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 452399

目的 探討老年人轉子間骨折治療方式選擇及療效分析。 方法2005～2011年，本院收治46例老年轉子間骨折患者，根據(jù)患者自身條件及骨折分型不同，選擇人工股骨頭置換術、動力髖螺釘固定術、股骨近端交鎖髓內釘內固定術3種不同手術方式，術中均應用C型臂透視。術后成功隨訪。 結果 46例患者，平均隨訪16個月（12～24個月），術后1、3、6、12、24個月接受X線檢查，其中，接受關節(jié)置換患者22例，術后12個月功能評定優(yōu)良率為 91%（20/22）；接受動力髖螺釘內固定術16例，優(yōu)良率為75%（12/16），骨折愈合率為94%（15/16）；接受股骨近端交鎖髓內釘內固定術8例，優(yōu)良率為75%（6/8）,骨折全部愈合。 結論 老年股骨頸骨折患者多合并骨質疏松及其他內科疾病，綜合考慮患者自身條件、選擇合理的治療方案是手術成功的前提保障。

轉子間骨折；內固定；人工股骨頭置換；老年人

股骨轉子間骨折多發(fā)生于老年人，隨著全球人口老齡化趨勢，轉子間骨折的發(fā)生率呈全球性增加的趨勢[1]。由于老年人多合并不同程度的內科疾病，圍術期各種并發(fā)癥發(fā)生率高，早期手術可以避免因長期臥床導致的墜積性肺炎、靜脈血栓形成、壓瘡及泌尿系感染等并發(fā)癥。目前治療轉子間骨折的手術方式主要包括板釘結構（角鋼板、DHS、動力髁螺釘）、髓內固定系統(tǒng)（Ender釘、Gamma釘、PFN等）、外固定架系統(tǒng)等。筆者在診療過程中選擇創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、手術時間短的方式治療轉子間骨折。筆者對2005～2011年本院診治隨訪的46例患者進行骨折分型、手術方式、術后評估、并發(fā)癥等進行總結、分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

46 例患者中，男性22例，女性24例；最大年齡88歲，最小年齡62歲，平均73.5歲；致傷原因：交通事故損傷12例，步行損傷30例，高處跌落傷4例；按照EVANS分型標準，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。本組病例合并糖尿病28例，合并高血壓24例，骨質疏松44例，心血管疾病18例，其中同時合并2種及以上疾病患者32例。入院時間為 1～5 d，平均 2.5 d，入院至手術時間 1～9 d，平均 3.5 d。接受關節(jié)置換患者22例，接受動力髖螺釘內固定術16例，接受股骨近端交鎖髓內釘內固定術8例。

1.2 治療方式

所有患者均采用全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，對于年齡大于75歲、合并2種以上基礎疾病、骨折為Ⅳ型及部分為Ⅲ型的患者，選擇人工股骨頭置換術。其余患者隨機選用動力髖螺釘或者股骨近端交鎖髓內釘治療。（1）人工股骨頭置換術：麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以患側大轉子為中心，取長約10 cm髖關節(jié)外側縱形切口，依次暴露，切斷臀中肌在大轉子附著點，保留股骨大小轉子，鋼絲捆扎固定，擺鋸常規(guī)切斷股骨頸，取出股骨頭，清除小的骨折碎塊，安放水泥型人工股骨柄假體及人工股骨頭。術后2～4 d助行器輔助下，下床活動，逐步進行功能恢復鍛煉。（2）動力髖螺釘內固定術：對于穩(wěn)定骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）行閉合復位，Ⅲ型骨折類型進行切開復位。復位滿意后，135°DHS固定?；颊呷∑脚P位，取長約12 cm股骨近端外側縱行切口，暴露大轉子及股骨近側段；確定進針點后，量角器135°引導下插入導針，X線透視滿意后，擴張器擴大皮質進針孔及釘孔道，攻絲后旋入動力髖拉力螺釘。調整鋼板位置使之與外側骨皮質完全貼合，螺釘固定鋼板與骨皮質。再平行于動力髖拉力螺釘上方鉆孔，擰入1枚6.5 mm拉力螺釘防止旋轉。對于穩(wěn)定骨折術后3周可不負重下地行走，Ⅲ型骨折術后四周下地無負重行走。根據(jù)X線表現(xiàn)確定棄拐時間。（3）股骨近端交鎖髓內釘內固定術：患者仰臥于骨科牽引床上，C型臂X線影像增強器透視下閉合復位，復位滿意后，透視下于大轉子尖處切口1～2 cm，一直切至大轉子尖骨質，空心鉆于大轉子尖向髓腔方向開口，擴髓器于開口處擴口，取相應型號PFN，經大轉子尖插入髓腔，將瞄準器擺正，保證前傾角10°～15°，經瞄準器分別于股骨頸下1/3及中1/3穿入2枚導針，于兩導針之間切口，長約1 cm，沿兩導針分別擰入相應長度的兩枚股骨頸螺釘，再經瞄準器行PFN遠端近側鎖定。術后4周開始下床無負重活動，術后8周逐步開始負重訓練。

1.3 圍術期處理

患者入院后，常規(guī)下肢骨牽引，牽引錘重量5 kg左右；完善常規(guī)心、肺、肝腎功能等術前檢查，對于存在高血壓、糖尿病及其他疾病患者，必要時請相關科室會診，調節(jié)血壓、血糖，保證圍術期安全；常規(guī)X線檢查，了解骨折部位骨質情況，必要時行CT檢查；術前1 d備血漿400～600 mL，濃縮紅細胞4 U；術前0.5 h應用足量抗生素預防感染；術中請有經驗麻醉醫(yī)生確保患者心肺安全；術后及時補液，及時糾正低蛋白血癥、貧血等癥狀，給予多模式鎮(zhèn)痛，繼續(xù)基礎疾病控制，利伐沙班預防深靜脈血栓形成，每2～3天更換敷料，術后14 d拆線。出院后繼續(xù)基礎疾病控制及預防血栓形成。

1.4 評價標準

采用優(yōu)、良、中、差4個標準，對臨床統(tǒng)計結果進行評定。優(yōu)：髖關節(jié)無疼痛，活動正常，生活完全自理；良：髖關節(jié)活動度達正常80%以上，疼痛輕微、不影響正常生活及工作；中：髖關節(jié)活動受限明顯，中度疼痛，對生活及工作影響較大；差：髖關節(jié)活動嚴重受限，重度疼痛，內置物失敗[2]。

1.5 觀察指標

本研究觀察指標主要包括手術時間、術中出血量、術后負重下床活動時間、術后12個月優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.6 統(tǒng)計學方法

基本計量統(tǒng)計資料以均數(shù)±標準差的方式給出。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對手術時間、術中出血量及術后下床活動時間比較應用兩獨立樣本t檢驗；術后優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較應用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者住院期間無死亡病例，隨訪12～24個月，平均隨訪16個月，均拆線后出院。所有患者手術時間、術后負重活動時間及術中出血量均在表1列出。（1）接受人工股骨頭置換組：2例發(fā)生淺靜脈血栓，1例泌尿系感染，1例肺部感染，經對癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。術后3個月髖關手術節(jié)功能評定優(yōu)良率為90.9%。（2）動力髖螺釘內固定組：2例發(fā)生淺靜脈血栓，2例發(fā)生深靜脈血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，2例發(fā)生壓瘡，2例患者同時發(fā)生兩種并發(fā)癥，經積極對癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。1例患者因負重過早，導致骨折延遲愈合，術后3個月髖關節(jié)功能評定優(yōu)良率為75%。（3）接受股骨近端髓內釘內固定組：2例發(fā)生深靜脈血栓，1例泌尿系感染，3例肺部感染，3例發(fā)生壓瘡，3例患者同時發(fā)生兩種并發(fā)癥，經積極對癥治療，所有并發(fā)癥均治愈。骨折部位均愈合良好。術后3個月髖關節(jié)功能評定優(yōu)良率為75%。見表1。

表1 3種術式相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果（±s）

表1 3種術式相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果（±s）

注： 手術時間比較，t1、2=13.31，P1、2=0.002；t1、3=12.56，P1、3=0.017；t2、3=8.63，P2、3=0.624。 術中出血量比較，t1、2=33.82，P1、2=0.024； t1、3=33.69，P1、3=0.019；t2、3=19.26，P2、3=0.096。術后下床活動時間比較，t1、2=29.00，P1、2=0.000；t1、3=26.35，P1、3=0.000；t2、3=0.87，P2、3=0.600。 術后優(yōu)良率比 較 ，χ2=2.022，P=0.364。 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 比 較 ，χ21、2=4.340，P1、2=0.037；χ21、3=8.523，P1、3=0.004；χ22、3=1.371，P2、3=0.242

項目 人工股骨頭置換（組 1）動力髖螺釘（組 2）股骨近端交鎖髓內釘（組 3）手術時間（min）術中出血量（mL）術后優(yōu)良率（%）術后下床活動時間（d）并發(fā)癥發(fā)生率（%）67.11±8.06 299.24±21.82 90.9 2.18±1.22 18.2 39.27±2.48 102.26±9.35 75.0 46.32±7.03 50.0 30.52±2.01 34.44±4.54 75.0 49.13±8.37 75.0

結果表明，人工股骨頭置換與另外兩種術式相比手術時間更長、術中出血量更多，經檢驗，差異有統(tǒng)計學意義；在術后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面，人工股骨頭置換組較其余兩組均有明顯優(yōu)勢，經檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3組間在術后優(yōu)良率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而動力髖螺釘組與股骨近端交鎖髓內釘組在各相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)無明顯差異，可以認為兩種術式差異不大。

3 討論

老年人是股骨轉子間骨折的多發(fā)人群，隨著人類壽命的延長以及我國人口老齡化的出現(xiàn)，轉子間骨折的發(fā)病率有增高的趨勢[3]。目前認為，對于能夠耐受手術，且能達到骨折滿意復位的患者，手術治療是首選[4]，McGuire KJ[5]等研究表明，此類骨折每延遲2 d手術，死亡率就會明顯增大。同時可以減少因長期臥床帶來的包括壓瘡、肺炎、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥[6]。老年轉子間骨折患者多數(shù)同時合并有嚴重骨質疏松，高血壓、糖尿病等內科疾病[7]，在筆者隨訪的46例患者中，同時合并兩種及以上疾病的患者多達32例。因此，一期手術治療顯得尤為重要。

股骨轉子間骨折治療應以盡快恢復傷前功能為目的。目前，臨床上常用的治療轉子間骨折的方式主要包括：板釘結構[角鋼板、DHS、動力髁螺釘（DCS）]、髓內固定系統(tǒng)（Ender釘、Gamma釘、PFN等）、外固定架系統(tǒng)等。選擇創(chuàng)傷小、固定穩(wěn)定、手術時間短的方式對于老年患者有重要的意義[8]。筆者在臨床工作中主要選用DHS、PFN及人工股骨頭置換手術方式。對成功隨訪的46例患者進行相關統(tǒng)計分析，包括手術時間、術中出血量、術后優(yōu)良率、術后下床活動時間及并發(fā)癥發(fā)生率表明，動力髖螺釘組與股骨近端交鎖髓內釘組在各相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)無明顯差異，可以認為兩種術式差異不大。術后優(yōu)良率及骨折愈合率均達到較高水平。1例DHS骨折延遲愈合患者二期行人工股骨頭置換手術，術后恢復良好。人工股骨頭置換術盡管在手術時間及術中出血量方面較其他兩種術式有明顯劣勢，但是其并發(fā)癥發(fā)生率有明顯降低，術后下床活動時間明顯較短，經統(tǒng)計有差異統(tǒng)計學意義。

目前文獻報道，人工股骨頭置換術對于老年股骨轉子間骨折的治療有以下優(yōu)點[9-11]：（1）固定牢靠，避免了內固定松動、脫出，有利于術后髖關節(jié)功能的恢復；（2）術后可早期下床活動，能較快恢復肢體功能；（3）術后臥床時間短，減少因長期臥床所造成的肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；（4）免去二次手術對老年患者造成的損傷。

總之，老年人股骨轉子間骨折的發(fā)病率高、術前合并疾病多，應充分評估及治療術前疾病，早期行手術治療，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘及致死率。還應根據(jù)患者自身條件及骨折類型選擇恰當?shù)闹委煼绞剑岣呃夏昊颊呱钯|量。

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Analysis of the treatment of interrochanteric fracture in 46 elderly patients

SUN Hongliang
The First People′s Hospital of Xinmi City in Henan Province,Xinmi 452370,China

ObjectiveTo study the selection of treatments for interrochanteric fracture in elderly patients and curative effect.Methods From 2005 to 2011,46 elderly patients with interrochanteric fracture accepting operation in our hospital were selected.According to patients'conditions and fracture classification,three different treatments included artificial femoral head replacement,DHS and PFN.C-arm fluoroscopic intensifier were used during operation.All patients were followed-up.Results Forty six cases were followed up for 12 to 24 months with a mean of 16 months.X-ray examination was performed at 1,3,6,12,24 month after operation.22 cases in all patients accepted artificial femoral head replacement,at 12 months after operation,the satisfactory rate reached to 91%(21/22).16 cases accepted DHS,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(12/16)and the healing rate was 94%(15/16).8 cases accepted PFN,at 12 months after operation,the satisfactory rate was 75%(6/8)and the healing rate was 100%.Conclusion Elderly patients of interrochanteric fracture often complicated with internal medicine diseases and osteoporosis.It is important to choose reasonable treatment according to patients'conditions to make operation succeed.

Interrochanteric fracture;Internal fixation;Artificial femoral head replacement;Elder people

R683.42

A

1674-4721（2012）09（a）-0044-03

孫紅亮（1970-），主治醫(yī)師；工作單位：新密市第一人民醫(yī)院；研究方向：創(chuàng)傷及關節(jié)外科。

2012-05-16 本文編輯：趙麗萍）