高 悅

北京石景山醫(yī)院藥劑科，北京 100043

門診中成藥處方退藥原因分析及討論

高 悅

北京石景山醫(yī)院藥劑科，北京 100043

目的 分析及討論中成藥退藥原因。方法 對本院2010年10月～2011年2月中成藥退藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 中成藥因不良反應(yīng)、禁忌證、大處方、重復(fù)用藥等多種原因退藥，占門診總處方量的0.22%，針對各項退藥原因進(jìn)行了分析和討論。 結(jié)論 醫(yī)院各部門加強溝通協(xié)作，減少退藥發(fā)生，保證用藥安全，維護患者和醫(yī)院的利益。

門診；中成藥；退藥；分析

中成藥具有療效明確、攜帶方便、起效迅速等特點。隨著社會生活節(jié)奏越來越快，中成藥越來越多地替代了傳統(tǒng)湯劑進(jìn)入百姓生活。本院中成藥平均每日調(diào)劑約1 200張?zhí)幏?，占全院門診量的1/3。盡管《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[Y1]》第六章第二十七條規(guī)定“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[1]，但是由于近年來中藥研究不斷深入和不斷推廣，中成藥品種不斷增多，實際工作中退藥現(xiàn)象仍然存在，原因多種多樣，近年來還有上升趨勢，有時處理不當(dāng)還會造成醫(yī)患糾紛，擾亂工作秩序，給門診工作帶來了不便。本文收集本院中成藥退藥記錄，就中成藥退藥問題進(jìn)行分析，討論如何減免退藥的方法，減少退藥情況的發(fā)生，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

1 數(shù)據(jù)來源

收集本院2010年10月～2011年2月門診中成藥退藥記錄，并對退藥情況逐一進(jìn)行分析及討論。

2 統(tǒng)計結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)收集按費別分類統(tǒng)計

收集處方數(shù)139 129張，其中，退藥處方319張，占總處方量的0.23%，見表1。

表1 2010年10月～2011年2月按費別統(tǒng)計退藥情況

2.2 數(shù)據(jù)收集按退藥原因統(tǒng)計

門診中藥房退藥原因主要有：患者主觀退藥，主要是患者發(fā)現(xiàn)家中有備藥而要求退藥；藥品不良反應(yīng)，主要是患者在按規(guī)定劑量正常應(yīng)用藥品的過程中產(chǎn)生的有害而非所期望的與藥品應(yīng)用有因果關(guān)系的反應(yīng)后，停藥癥狀消失，因而要求退藥；醫(yī)生錄入錯誤，主要是醫(yī)生計算機操作失誤造成的退藥；大處方，這類主要是由于開藥品種多劑量超過醫(yī)保范圍造成的；禁忌證退藥，主要是患者自行看說明書發(fā)現(xiàn)有相關(guān)禁忌證不宜用藥；修改信息主要是收費類別修改。

針對多種退藥原因總結(jié)見表2。

表2 2010年10月～2011年2月按退藥原因統(tǒng)計

3 分析及討論

3.1 修改信息及其他原因

本院自2009年開始在北京市首先試點社會醫(yī)療保障實時刷卡系統(tǒng)，實時刷卡在使用過程中方便了廣大老百姓的同時，也給醫(yī)院藥房管理帶來了一些問題。由表1、2可以看出，收費類別為“實時刷卡”的退藥處方數(shù)最多，而修改處方信息占退藥全部原因的80.56%，修改信息主要有：一是患者把收費類別的“實時刷卡”改為“部分自費”，或者把“自費”改成“工傷”等，方便報銷或賠償；二是實時刷卡有“起付”線起報銷一說，財務(wù)上只能對實施刷卡患者實行整筆退款，因而，有些只退西藥或者變更檢查項目的患者，即使不退中藥也要走退藥程序。這類退藥問題要求醫(yī)院各部門多溝通協(xié)商，或者改進(jìn)電腦程序，可以滿足多方需要，從而減少退藥的發(fā)生。

3.2 醫(yī)生錄入錯誤

中成藥品種繁多，名字相差無幾的很多，醫(yī)生每日看診量又比較多，時間緊張，因此，醫(yī)生計算機錄入很容易出現(xiàn)失誤，導(dǎo)致藥物名稱和診斷不符，或者劑量出現(xiàn)錯誤而導(dǎo)致退藥現(xiàn)象的發(fā)生。

藥物名稱失誤的例如：活血化瘀通絡(luò)治療心腦血管的藥物銀杏葉片和銀杏葉膠囊，這兩種中成藥屬于劑型不同，片和膠囊看不好就容易失誤錄入錯誤，盡管功效近似，但是對于有劑型偏好的患者，膠囊不如片劑好服用，還是會造成服藥不便而要求退藥；還有用于治療風(fēng)寒感冒，頭痛發(fā)熱，惡寒身痛的感冒清熱膠囊和感冒清熱顆粒也是屬于這種，膠囊便于攜帶和服用，而顆粒劑容易吸收，有出差需要的患者更傾向于膠囊劑型，而老幼患者傾向于顆粒劑。感冒清熱顆粒“有糖”和“無糖”的選擇上也容易造成失誤，導(dǎo)致糖尿病患者無法服用而退藥。再如強肝膠囊和強骨膠囊，兩種藥品功效主治都不同，強肝膠囊的主要功能是清熱利濕，補脾養(yǎng)血，益氣解郁，主治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等，而強骨膠囊的主要功能是補腎、壯骨、強筋、止痛，主治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少患者的腎陽虛證候，這兩種藥品由于拼音首字母相同也容易失誤選錯。這類由醫(yī)生導(dǎo)致的退藥問題需要引起重視，要求醫(yī)生在開具處方后應(yīng)仔細(xì)檢查，減少類似退藥的發(fā)生。

3.3 禁忌證

有些西醫(yī)對中成藥不是很了解，容易引起用藥安全隱患。例如：用于治療泌尿系統(tǒng)感染的有效中成藥癃清片，特別適用于防治老年前列腺疾病，其說明書明確提出體虛胃寒者不宜服用，結(jié)果有些脾胃虛寒患者服用引起腹瀉等不良反應(yīng)導(dǎo)致退藥[3]；又如：由于醫(yī)生問診時間不夠詳細(xì)，患者又自述不清，容易導(dǎo)致醫(yī)生給糖尿病患者開含糖較多的口服液或者大蜜丸劑型的中成藥導(dǎo)致退藥；還有一類是違反中醫(yī)理論“十八反”、“十九畏”的，例如：經(jīng)常頭痛患者咳嗽，醫(yī)生開出復(fù)方羊角顆粒和羚羊清肺丸，復(fù)方羊角顆粒中含有制川烏，羚羊清肺丸中含有浙貝母，這兩味藥一起服用容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，含有這兩種成分的中成藥也應(yīng)當(dāng)避免一起服用，藥房人員審方出現(xiàn)類似情況就得和患者解釋說明，同時也就導(dǎo)致了退藥；還有婦科用藥三七血傷寧膠囊中含有藜蘆，就應(yīng)當(dāng)盡量避免和含有白芍的葆宮止血顆粒同時服用。這類退藥的避免還需要藥劑科多宣傳，通過藥訊或講課等方法引起醫(yī)生重視，減少此類問題的發(fā)生。

3.4 大處方

《處方管理辦法》第六條規(guī)定“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”，“藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名”，第十九條規(guī)定“處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由”[2]。大處方是指醫(yī)生開具超劑量超數(shù)量的不合格處方，從而導(dǎo)致退藥的發(fā)生，例如，骨科醫(yī)生開藥經(jīng)常是30 d甚至40 d用量，而這些診斷不符合醫(yī)保規(guī)定的十種大病，不可以開超過30 d用量，這就要求醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定開符合醫(yī)保用量規(guī)定的合格處方，不能應(yīng)患者要求隨意開具大處方。

3.5 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥是指成分或者功效近似的藥品同時出現(xiàn)的不合格處方導(dǎo)致退藥的發(fā)生。例如：骨科使用的藥物藥性多偏溫，如治療骨質(zhì)疏松的金烏骨道膠囊和仙靈骨葆膠囊，配合用藥治療腰腿酸痛，但是配合用藥容易使患者發(fā)生不良反應(yīng)；感冒藥中感冒清熱膠囊與感冒清熱顆粒僅劑型不同，有的醫(yī)生應(yīng)患者要求將此兩種藥物同時開在同一張?zhí)幏街校词菇淮瞬豢赏瑫r服用也屬于不符合《處方管理辦法》。藥房審方不合格導(dǎo)致退藥，如消痛貼膏、麝香壯骨膏和狗皮膏同時用于治療骨關(guān)節(jié)痛病[4]，這樣患者會不知道如何貼敷這些膏藥；治療鼻炎藥物如辛芳鼻炎膠囊和辛芩顆粒均含有治療鼻炎的細(xì)辛，兩種藥聯(lián)合應(yīng)用會導(dǎo)致理論上的細(xì)辛超量，而中醫(yī)有言“細(xì)辛不過錢”，過量服用細(xì)辛容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以這兩種藥同時應(yīng)用也屬于重復(fù)用藥。導(dǎo)致以上現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，有的是醫(yī)師在長期的臨床實踐中，依賴經(jīng)驗用藥；有的是因人的稟賦不同，沒考慮用藥量之差異；特別是某些年輕醫(yī)師對藥物不熟，藥性不通，很難準(zhǔn)確把握藥物配伍和用量[5]。此類問題還需醫(yī)生和藥師多溝通，共同探討最合理的用藥方案，減少此類退藥問題的發(fā)生。

3.6 患者主觀退藥

患者主觀退藥也有多種原因，首先，有的患者由于家中有備藥而退藥，實施電腦處方后，由于印刷體字跡較小或其他主觀因素，許多不仔細(xì)的患者往往在交費取藥后才發(fā)現(xiàn)家中有相同備藥導(dǎo)致退藥。還有患者因為有偏好，例如廠家偏好、劑型偏好，不是同一廠家或不是相同劑型的就不要也導(dǎo)致退藥[6]。還有仔細(xì)的患者認(rèn)真看了說明書后發(fā)現(xiàn)有相關(guān)禁忌證，例如，注意事項中羅列出高血壓心腦血管患者慎用，或是患者自認(rèn)是脾胃虛寒體質(zhì)等，害怕服藥產(chǎn)生不良反應(yīng)也導(dǎo)致退藥。針對這類問題，還需要藥師和患者多溝通多解釋，以減少退藥的發(fā)生。

3.7 不良反應(yīng)

《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》規(guī)定藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。這類退藥有不良反應(yīng)退藥程序，一般患者需要找醫(yī)生填寫“藥品不良反應(yīng)/事件報告表”，退藥后由專門負(fù)責(zé)人員打電話隨訪，對藥品不良反應(yīng)報告還要評價和控制，進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測。這類退藥是不確定發(fā)生的。

4 小結(jié)

藥品作為特殊商品，雖然《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[Y1]》“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”，可實際門診工作中仍然會產(chǎn)生以上多種原因的退藥退費情況。為了保證患者的用藥安全，退回的藥品都要另行處理，給藥房工作帶來許多不便。退藥過程中會耗費患者大量時間和精力，容易產(chǎn)生不良情緒進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)院各部門應(yīng)加強協(xié)作，并多與患者溝通，例如，醫(yī)生問診時可詳細(xì)詢問患者過往病史及用藥過敏史，另外，多開展藥品知識學(xué)習(xí)講課等活動，加強醫(yī)生對藥品的了解，或者有條件可以派遣藥師到臨床或門診進(jìn)行用藥指導(dǎo)，藥房藥師在審方時嚴(yán)格控制處方劑量，進(jìn)行“四查十對”，同時可設(shè)立獨立的用藥咨詢服務(wù)，方便患者自主咨詢的同時，可以更好地指導(dǎo)患者合理用藥。為了更好地維護廣大患者和醫(yī)院的利益，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)共同努力，最大限度地減少退藥的發(fā)生。

[1]史立君.門診中成藥退藥情況分析及對策[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2010，2（34）：115.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[EB/OL].http：//www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm，2007-02-04.

[3]朱溢勇，郭景仙，王育琴.195例中成藥退藥引發(fā)的辯證用藥思考[J].中國藥師，2009，12（2）：251-253.

[4]鐘萌.中成藥不合理用藥處方分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（7）：109-110.

[5]徐琴，陳浙魯.臨床不合理用藥處方分析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，12（10）：70-71.

[6]許亞萍，伍旭明.中成藥退藥分析及探討[J].海峽藥學(xué)，2008，20（9）：153-154.

Analysis and exploration of the reasons of drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine

GAO Yue
Department of Pharmacy,Beijing Shijingshan Hospital,Beijing 100043,China

ObjectiveTo analyze the reasons of drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine.Methods The drug withdrawal situation of Chinese traditional medicine in our hospital within the period from October 2010 to February 2011 were statistically analyzed.Results The drug withdrawal of Chinese traditional medicine,which were mainly caused by adverse drug reaction,medicine contradiction,excessive prescriptions,repeat prescription,etc,accounted for 0.22%of total outpatient prescriptions.Reasons for drug withdrawal of Chinese traditional patent medicine was analyzed and discussed.Conclusion Every department in the hospital should strengthen the communication and collaboration and reduce the occurrence of the drug withdrawal of medicines.This is helpful to ensure the patient's safety for taking medicines and also safeguard the interests of both the patients and the hospitals.

Out-patient;Medicine;Drug withdrawal;Analysis

R286

C

1674-4721（2012）08（c）-0177-03

2012-05-08 本文編輯：郭靜娟）