葉?；?賀晶

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

隨著產(chǎn)前診斷的普及，相當一部分染色體異常胎兒能在孕早、中期就得以確診，但仍有部分染色體異常胎兒，尤其是21三體兒會生存至孕晚期。本研究通過回顧性的研究分析孕晚期21三體兒的胎心率圖型和臍動脈血流的特征，探討導(dǎo)致這些異常結(jié)果的可能原因。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2007年1月至2010年8月期間在本院分娩出21三體兒的孕婦14例作為研究組，孕婦年齡21～42歲，平均(33.1±6.9)歲，分娩孕周31～38周，平均(34.7±2.2)周，有2例為IVF-ET受孕。所有胎兒出生后行血染色體檢查證實為21三體。對照組根據(jù)孕婦年齡、孕次、分娩孕周相匹配的原則，1∶3收集同期分娩健康新生兒的孕婦42例為對照組，觀察各組的分娩方式、出生資料、孕晚期胎心率監(jiān)護和臍動脈血流檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 胎心率監(jiān)護應(yīng)用牛津Team胎心率監(jiān)護儀記錄胎心率曲線，采用外監(jiān)護方法。

1.2.2 臍動脈血流檢測應(yīng)用Acuson-128彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，取樣容積1～2 mm。以清晰并連續(xù)6個周期以上為滿意波形，描記血流頻譜圖，獲得臍動脈血流S/D。

1.2.3 研究組和對照組胎兒的胎心率監(jiān)護結(jié)果和臍動脈血流S/D值取分娩前最后一次測量結(jié)果。

1.3 評判標準

1.3.1 NST評分標準 0～4分為無反應(yīng)型，5～7分為可疑型，8～10分為反應(yīng)型。

1.3.2 臍動脈血流S/D值異常的標準 大于相應(yīng)孕周 S/D 值上限［1］(見表1)。

表1 正常妊娠時臍動脈S/D參考值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行處理。計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。計量資料用X±S表示，采用t檢驗。α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組孕婦的產(chǎn)前檢查和出生資料的比較

2.1.1 產(chǎn)前篩查及診斷情況 研究組中5例35歲以上高齡孕婦未行羊水穿刺，其余9例孕婦中8例未行產(chǎn)前血清篩查，1例產(chǎn)前篩查高風(fēng)險，但孕婦拒絕羊水穿刺。研究組所有孕婦均錯失產(chǎn)前唐氏篩查和產(chǎn)前診斷的機會。

2.1.2 研究組和對照組胎兒分娩方式和出生資料的比較 研究組的剖宮產(chǎn)率為71.49%，對照組為38.1%，研究組的剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組(P=0.030)；研究組新生兒體重為(2389.3±444.7)g，對照組為(3011.1±504.2)g，兩組沒有顯著差異(P=0.884)；研究組新生兒的低APgar評分發(fā)生率為7.1%，對照組為4.76%，兩組之間沒有顯著差異(P=0.732)。

3.2.3 研究組和對照組胎心率監(jiān)護和臍動脈血流檢查的孕周比較 研究組胎兒行胎心率監(jiān)護和臍動脈血流檢查的孕周為(34.1±2.1)周，對照組胎兒行胎心率監(jiān)護和臍動脈血流檢查的孕周為36.5±1.7周，兩組之間沒有顯著差異(P=0.780)。

2.2 研究組和對照組胎兒臍動脈S/D值比較(見表2)

表2 研究組和對照組胎兒異常臍動脈S/D值發(fā)生率的比較

研究組中2例無臍動脈S/D值資料，其余12例中舒張末期血流缺失1例，舒張末期血流部分缺失4例，臍動脈S/D值增高4例，S/D值正常3例。對照組中3例臍動脈血流S/D值異常均為S/D增高。從表2可見，研究組胎兒異常臍動脈S/D值發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=24.865，P=0.000)。

2.3 研究組和對照組胎兒胎心率監(jiān)護各項參數(shù)的比較(見表3)

表3 研究組和對照組胎兒胎心率監(jiān)護各項參數(shù)的比較

從表3可見，研究組胎兒胎心率監(jiān)護圖型中基線變異減少或消失的發(fā)生率顯著高于對照組；研究組中無負荷試驗無反應(yīng)型或可疑型的發(fā)生率顯著高于對照組。研究組中有2例出現(xiàn)胎心率自發(fā)性減速，而在胎心率基線范圍和減速是否存在2個指標上，兩組沒有顯著差異。

3 討論

通常通過常規(guī)的早孕、中孕血清篩查、各種產(chǎn)前診斷手段，尤其是胎兒染色體的檢查，絕大部分21三體兒會在孕中期得到確診。但本研究中有14例出生后染色體檢查發(fā)現(xiàn)21三體。因此值得我們關(guān)注的是，在胎兒孕晚期監(jiān)護中，胎心率監(jiān)護圖型異常和臍動脈血流阻力顯著增高，可提示胎兒宮內(nèi)窘迫，但另外的原因可能是21三體。本研究中21三體組剖宮產(chǎn)率高達71.4%，顯著高于對照組，這不得不引起我們的重視。

3.1 胎心率電子監(jiān)護與21三體兒 胎心率電子監(jiān)護檢查是一種經(jīng)濟、快捷而敏感的胎兒監(jiān)測技術(shù)，臨床應(yīng)用極為普遍。它通過對胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的監(jiān)測，反映胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，理論上講如果無負荷實驗為反應(yīng)型，那么這是該胎兒擁有一個成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間接證據(jù)［2］。在中孕期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，無負荷實驗可出現(xiàn)生理性的無反應(yīng)型，所以該試驗通常用于孕32周后。

本研究中13例21三體兒孕晚期的無負荷實驗中NST評分≤7分的比例達78.6%，且完全無反應(yīng)型占35.7%，遠遠高于對照組，且分娩結(jié)果證實除了1例青紫窒息以外，其他胎兒均沒有宮內(nèi)缺氧的證據(jù)。B.Malhotra等［3］的研究也提到4例產(chǎn)后證實為21三體的胎兒在孕晚期出現(xiàn)持續(xù)性NST無反應(yīng)型，有著正常的生物物理評分，且產(chǎn)后未見宮內(nèi)缺氧的證據(jù)，因為21三體兒的主要特征是大腦發(fā)育遲緩，研究證實存在著髓鞘化延遲和大腦形態(tài)學(xué)改變［4］，所以21三體的胎兒NST無反應(yīng)型的原因可能是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩所致。同樣也有其他研究提示重大畸形兒的胎心率圖型并沒有特征性模式，但基線變異減少或消失，無反應(yīng)型和減速的比例顯著增多，以胎兒宮內(nèi)窘迫為指證的剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組［5］，本研究的資料也證實了這一觀點。這就提醒產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上遇到一些胎兒監(jiān)護異常圖型、無負荷試驗為無反應(yīng)型時，不僅要考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，還要考慮到先天畸形的可能性，如果胎兒宮內(nèi)窘迫難于用合理原因解釋，同時又存在羊水過多、羊水過少、超聲軟指標異常、高齡產(chǎn)婦、篩查高風(fēng)險等情況時更要考慮胎兒先天性缺陷的可能性，要善于積極尋找其他指標，并和家屬討論，不要貿(mào)然決定剖宮產(chǎn)。

3.2 臍動脈血流阻力監(jiān)測與21三體 在本研究中的14例21三體胎兒臍動脈血流阻力監(jiān)測同樣存在著S/D異常，其比例高達75%(12例資料中9例異常)。臍動脈血流阻力是目前臨床上常用的評價胎盤血流灌注情況的重要指標，常用血流收縮期峰速與舒張末期最低速度之比值(S/D)作為血流阻力測定的指標，它受胎盤血管阻力及胎兒循環(huán)功能的影響，普遍認為在預(yù)測胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫等方面具有臨床價值。臍動脈血流S/D值增高伴隨的胎盤組織學(xué)變化為三級絨毛干中的肌性小動脈數(shù)減少，末梢絨毛血管栓塞或消失和胎盤梗死、絨毛纖維素沉積等［5］。有研究報道胎兒多發(fā)畸形，尤其是消化系統(tǒng)畸形和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，可引起臍動脈血流S/D值增高［7］，認為這是一種與胎兒畸形有關(guān)的原發(fā)于胎兒的缺陷直接引起胎盤—臍帶灌注不足，而子宮—胎盤循環(huán)并未改變。Farine等［8，9］的研究數(shù)據(jù)證實了染色體核型異常與臍動脈多普勒血流高阻力之間的聯(lián)系。來自我們的資料同樣證實了21三體的胎兒絕大部分存在臍動脈血流S/D值顯著增高，50%胎兒存在臍動脈舒張末期血流缺失或部分缺失。可見，臍動脈多普勒測定異常值與21三體存在較強的相關(guān)性，提醒我們在診斷胎兒窘迫時還要想到胎兒畸形的可能。

總之，在胎兒孕晚期的監(jiān)護中，發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)型胎心率監(jiān)護圖形和臍動脈血流阻力增高，產(chǎn)科醫(yī)生在考慮胎兒宮內(nèi)窘迫的同時，必須高度警惕胎兒染色體異常，尤其是21三體異常。

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