郁君 武羿

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科，上海 200040)

1 生物物理評分的起源和發(fā)展

現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的評估胎兒宮內(nèi)窘迫的方法其歷史并非久遠。最初是通過測定母體血循環(huán)中胎盤分泌產(chǎn)物來評估胎兒宮內(nèi)狀況，如胎盤堿性磷酸酶、胎盤特異性激素(胎盤催乳素)、胎盤轉(zhuǎn)化產(chǎn)物(雌三醇)等。這些胎盤分泌產(chǎn)物被認為與胎兒的結(jié)局有關(guān)，但是臨床價值卻不大。

在20世紀(jì)60年代初期，有 Hon［1］和 Caldero-Barcia［2］帶領(lǐng)的兩組研究團隊首次報道分娩時胎心率連續(xù)監(jiān)護的方法開啟了物理監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的新紀(jì)元。隨之，胎心率連續(xù)監(jiān)護被應(yīng)用于孕期產(chǎn)前監(jiān)護，出現(xiàn)了無應(yīng)激試驗(non-stress test，NST)及宮縮應(yīng)激試驗(contraction stress test，CST)代替了生物化學(xué)方法。在20世紀(jì)60年代晚期，由 Dawes和Tchobroutsky［3，4］帶領(lǐng)的兩組研究團隊分別提出胎兒在宮內(nèi)存在呼吸樣運動。Boddy等［5］通過一系列對羊胎實驗證明了胎兒呼吸樣運動會對缺氧環(huán)境做出反應(yīng)，胎兒呼吸樣運動因此引起了科學(xué)家的興趣，但如何才能監(jiān)測胎兒宮內(nèi)的呼吸樣運動成為當(dāng)時無法跨越的阻礙。20世紀(jì)70年代中期，實時B超的出現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)監(jiān)測帶來了革命性的發(fā)展。Manning等［6］通過監(jiān)測胎兒宮內(nèi)呼吸樣運動，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測價值與NST是相同的，并且可以區(qū)分CST陽性與假陽性，聯(lián)合胎心率連續(xù)監(jiān)護能得到更高的預(yù)測價值。進一步證據(jù)顯示，胎兒宮內(nèi)的肢體運動與胎兒的健康和疾病有關(guān)，與其他生物物理指標(biāo)聯(lián)合后，也能夠提高預(yù)測價值［7］。

通過以上這些證據(jù)，得到了一個胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的共識：納入更多關(guān)于胎兒監(jiān)護的變量，可以提高預(yù)測胎兒宮內(nèi)情況的精確度。B超下胎兒宮內(nèi)的狀況可以表現(xiàn)為各種生物物理指標(biāo)，如精細的手指運動、羊水量的多少及分布情況、胎兒結(jié)構(gòu)的詳細測量、各系統(tǒng)器官的結(jié)構(gòu)和功能的評估，由這些組成了胎兒的綜合評價。而生物物理評分(biophysical profile score，BPS)就是這些指標(biāo)的集成整合，被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。

除了胎兒肌張力，生物物理評分中的每一個項目都是經(jīng)過臨床研究而確定的。1987年Manning等［9］研究發(fā)現(xiàn)NST異常的胎兒，其超聲各項目均正常，故得到一個新的修正分類8/8分制。在此之后，又有其他研究者提出改良生物物理評分。Phelan等［10］認為羊水量的測定應(yīng)該采用羊水指數(shù)(AFI)，AFI與羊水池的最大深度其預(yù)測值是一樣的，而羊水指數(shù)測量的是4個象限的羊水，似乎更加合理。但這一理論沒有足夠的前瞻性的臨床研究支持。Vintzileos等［11］對原始的胎兒生物物理評分進行修正，增加了胎盤分級這一新項目，出現(xiàn)了Vintzileos 6項評分標(biāo)準(zhǔn)。該評分標(biāo)準(zhǔn)對臨床處理原則并沒有很大的改變，而且在胎兒急性缺氧時，胎盤形態(tài)學(xué)的改變尚不明確，胎盤分級的臨床價值也有爭議。

2 生物物理評分的病理生理基礎(chǔ)

在一項對82 000例高危孕婦的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)2%～3%的胎兒在宮內(nèi)有潛在甚至是致命的傷害。胎兒不能擺脫這種環(huán)境，他們會通過一系列保護性的代償機制來面對惡劣的環(huán)境，這些反應(yīng)會使BPS表現(xiàn)異常。胎兒對于急性缺氧的反應(yīng)可能表現(xiàn)為子癇前期和胎盤早剝。胎兒會停止一切不必要的生理活動以保證基本的生存需求，胎兒會停止胎動、呼吸及肌張力缺失。利用加拉明阻滯羊胎足底反射，其氧耗量可減少17%，胎兒的氧分壓明顯上升［12］。

在人類胎兒中也可以觀察到這樣的反應(yīng)，在急性缺氧狀態(tài)下，胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)也處于急性組織缺氧中。在高危的孕婦中，正常胎動的胎兒其臍帶血的pH值明顯高于胎動缺失的胎兒［13］。在急性缺氧狀態(tài)下，每項變量的敏感性是不一樣的，NST反應(yīng)先消失，然后胎兒呼吸樣運動消失。而此時pH值還沒有降低，當(dāng)pH值大幅度降低后，才有胎動和肌張力異常。對缺氧的適應(yīng)性反應(yīng)很復(fù)雜，其中包括增加氧容量、提高攝氧能力、受體閾值的重新設(shè)定及增加大腦血流量等。異常的BPS就是組織缺氧的反映，但BPS不能測定血循環(huán)中的氧分壓。臨床上需要判別缺氧的進展情況和窒息，但是就算是重復(fù)BPS也不能幫助臨床醫(yī)生做出判斷。

更加嚴(yán)重的缺氧反應(yīng)或窒息會觸發(fā)胎兒的另一個適應(yīng)性的反應(yīng)，那就是主動脈弓化學(xué)感受器反射使心輸出量重新分配。減少不必要的器官的血流量，以保證重要器官的血流量，如心臟、腦、胎盤和腎上腺。在幾天內(nèi)會出現(xiàn)少尿、羊水過少，數(shù)周內(nèi)會發(fā)生胎兒生長受限(FGR，fetal growth restriction)［14］。

生物物理評分異常的原因也不能單由胎兒宮內(nèi)缺氧或窒息來解釋，一些胎兒的正?；顒右矔绊懮镂锢碓u分。表1中列舉了一些會影響生物物理評分的因素，以及各個項目可能發(fā)生的改變方式。

3 生物物理評分的臨床應(yīng)用

胎兒生物物理評分是用于預(yù)測胎兒是否存在缺氧和窒息。何時開始行BPS檢查及檢查頻率的多少與母親和胎兒是否存在高危因素有關(guān)。如果有條件處理早產(chǎn)兒的并發(fā)癥，最早26周就可以做。大多數(shù)情況下，生物物理評分的檢查在很早的孕周就開始，除非是母親出現(xiàn)如子癇前期或IUGR時，會行該項檢查，但是Manning［15］提出對于I型糖尿病的孕婦從28周起以及妊娠期糖尿病的孕婦從32周起就可以行BPS。在對19 221例高危妊娠的研究中得到，BPS的假陰性率為0.645/1000，其假陽性率接近50%，而在另一項82 000例的研究中的假陰性率更低［16］。

表1 影響生物物理評分的因素

在臨床實踐中，胎兒生物物理評分主要有2種，Manning 5項評分法和Vintzileous 6項評分法，其中以Manning 5項評分法常用。

解讀胎兒生物物理評分結(jié)果需要結(jié)合實際孕周、母體情況及產(chǎn)科因素綜合分析(見表2)。

表2 胎兒生物物理評分及臨床處理

4 生物物理評分與圍產(chǎn)兒的結(jié)局

大量研究證實，胎兒BPS評分越低，其圍產(chǎn)兒的死亡率越高。Chamberlain等［17］的研究表明，在3202例曾行BPS高危孕婦中，其圍產(chǎn)兒的死亡率控制在4.16/1000，而未行BPS檢查的5814名孕婦圍產(chǎn)兒的死亡率為10.7/1000。另一份Manning［18］的研究中報道，在55 661例曾行BPS的高危孕婦其圍產(chǎn)兒的死亡率為1.86/1000，而104 337例未行BPS檢查的孕婦，其圍產(chǎn)兒的死亡率為7.69/1000。

新生兒出生后5分鐘Apgar評分小于7分、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限、胎兒窘迫分娩時間延誤、分娩時臍靜脈PH＜7.2都會提高圍產(chǎn)兒發(fā)病率，這些都有可能導(dǎo)致腦癱等各種并發(fā)癥。Manning［19］的研究表明，與未行BPS的孕婦相比，曾經(jīng)行BPS檢查的孕婦其腦癱兒的發(fā)病率大大降低。

存在畸形的胎兒，BPS的陰性預(yù)測值與正常的胎兒無異。曾有報道消化系統(tǒng)畸形、臍膨出及膈疝的胎兒宮內(nèi)猝死而BPS是正常的病例，但在這些胎兒中，BPS與缺氧的關(guān)系不大。染色體畸形、腦發(fā)育不全會影響到神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，所以BPS不能用于預(yù)測存在先天性肌肉方面的疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的胎兒，對于這些胎兒BPS的結(jié)果需要結(jié)合實際情況進行評估［20］。

5 雙胎生物物理評分

迄今為止僅有一項研究是針對雙胎生物物理評分的。1986年Lodeiro等［21］對49例雙胎妊娠從孕26周起進行研究，BPP≥8分的每周復(fù)查一次直至分娩；BPP＜6分的在4小時內(nèi)復(fù)查。其中任意一個NST無反應(yīng)及呼吸樣運動缺失則誘導(dǎo)分娩。該研究得到的結(jié)論為BPP對雙胎不良結(jié)局預(yù)測的敏感度為83%。

近幾年有研究者提出關(guān)于生物物理評分的臨床應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有隨機對照實驗支持，認為對于正常的低危孕婦是不推薦作為常規(guī)應(yīng)用的。但是由于生物物理評分的假陰性率低，對于臨床還是有一定指導(dǎo)意義的，所以現(xiàn)在臨床還廣泛應(yīng)用。至少在高危孕婦中用于胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護，可以改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。

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