祝菁 楊祖菁 劉明 孫琦

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是由于胎兒時期橫膈發(fā)育缺陷導(dǎo)致的一種先天性畸形，其發(fā)生率在活產(chǎn)兒中約占1/2400～1/3000［1］。通過產(chǎn)科超聲檢查，大部分的先天性膈疝能夠在產(chǎn)前得到診斷，但是由于胎兒膈肌缺損后導(dǎo)致腹腔臟器疝入胸腔、胎兒肺發(fā)育不良而產(chǎn)生的一系列病理生理改變，使得先天性膈疝的死亡率仍舊高達50% ～60%［1］，因此，通過影像學(xué)檢查評估胎兒肺發(fā)育情況在產(chǎn)前診斷工作中顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例組 選擇2007年3月至2011年1月期間在本院經(jīng)產(chǎn)前診斷為胎兒先天性膈疝，并且排除合并其他系統(tǒng)畸形。該組胎兒于中、晚孕期在本院行MRI檢查，足月分娩后經(jīng)手術(shù)治療者隨訪至出生后42天。

1.1.2 對照組 選擇2009年1月至2010年10月期間在本院產(chǎn)科產(chǎn)前診斷為前置胎盤，超聲檢查胎兒各徑線在正常范圍內(nèi)，排除合并有胎兒畸形者，于中、晚孕期在本院行MRI檢查。

1.2 胎兒肺體積的計算 病例組和對照組均行1.5T的MRI掃查，范圍包括整個胎兒，掃描層厚為6～6.5mm。在T2加權(quán)圖像上使用GE AW4.3的3D Volume軟件在胎兒橫斷面上進行肺體積的計算，見圖1、圖2，每例均測量2次取其均值。

圖1

圖2

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對病例組和對照組胎兒各孕周的肺體積大小進行統(tǒng)計學(xué)處理。兩組胎兒MRI檢查時的孕齡與實測胎兒肺體積關(guān)系見圖3。

圖3 正常胎兒和CDH胎兒的孕齡與總肺體積關(guān)系

2 結(jié)果

對照組正常胎兒32例，平均MRI檢查孕周為(35±3)周。根據(jù)胎兒MRI檢查時的孕齡(天)、實際測得的胎兒肺體積(observed total fetal lung volume，oTFLV，ml)，選擇直線模型、二次模型和指數(shù)模型進行曲線擬合，根據(jù)擬合度、模型的檢驗結(jié)果和實際意義，最終選擇二次模型關(guān)系：預(yù)測胎兒肺體積(expected total fetal lung volume，eTFLV，ml)=0.013×孕齡(天)2-5.26×孕齡(天)+606.2，該模型的相關(guān)系數(shù)為0.85，P＜0.01，回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。

病例組膈疝胎兒14例，均足月分娩，9例手術(shù)治療存活，余5例死亡病例中3例手術(shù)后死亡，2例出生后經(jīng)搶救未成活。膈疝胎兒平均MRI檢查孕周為(37+1±3+5)周，根據(jù)MRI檢查時的孕齡(天)計算該孕齡下預(yù)測的胎兒肺體積，o/e TFLV=oTFLV/eTFLV×100%。根據(jù)CDH胎兒結(jié)局進行各項均數(shù)的t檢驗，P＜0.05表示結(jié)果有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，各項統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 CDH胎兒的樣本均數(shù)t檢驗

從表1的結(jié)果可以看到，存活的CDH胎兒與死亡的CDH胎兒比較，其o/eTFLV及TFLV值兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然而兩組在初次診斷孕周上存在差別，但是統(tǒng)計學(xué)結(jié)果沒有差異，造成這一結(jié)果可能和樣本量少有關(guān)，是否預(yù)示著較早發(fā)現(xiàn)的CDH更嚴(yán)重，其預(yù)后可能不良，這需要我們收集更多的病例資料來研究。

根據(jù)CDH胎兒o/e TFLV大小與胎兒結(jié)局之間的關(guān)系，我們選擇o/e TFLV值35%為分界進行Fisher精確檢驗，結(jié)果P值為0.031(P＜0.05)，說明o/e TFLV＜35%與o/e TFLV≥35%的先天性膈疝胎兒其預(yù)后有差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 CDH胎兒o/e TFLV分組和胎兒結(jié)局的Fisher精確檢驗

3 討論

盡管目前的NICU技術(shù)水平在不斷進步，越來越多的圍產(chǎn)兒能夠通過出生后的監(jiān)護治療存活，但是CDH的死亡率仍然高達50% ～60%，其關(guān)鍵原因就在于CDH患兒存在肺發(fā)育不良，甚至在出生后就因出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而喪失手術(shù)治療機會。而另外一些CDH患兒雖然進行了手術(shù)治療，但是肺發(fā)育不良導(dǎo)致的肺動脈高壓等病理生理改變也使得他們沒能得到最終的存活。由此可見，產(chǎn)前評估CDH患兒肺發(fā)育情況是評估患兒預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一，能夠在產(chǎn)前診斷和咨詢工作中給予極大的幫助。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲和MRI被越來越多地應(yīng)用于產(chǎn)前診斷。在CDH胎兒肺發(fā)育的產(chǎn)前評估工作中，主要有超聲測量胎兒肺/頭比(lung area to head circumference ratio，LHR)及胎兒肺體積的計算。肺/頭比值為二維超聲平面中病變對側(cè)的肺面積與頭圍的比值。具體操作是在四腔心平面測取病變對側(cè)肺的兩垂直長徑，相乘得出的乘積為肺面積。頭圍在標(biāo)準(zhǔn)的雙頂徑平面測量，肺面積除以頭圍即為肺/頭比值。目前國外的一些研究數(shù)據(jù)［2，3］表明，在 LHR ＞1.4 的情況下，CDH 胎兒的存活率達到100%，LHR＜1.0則死亡率為100%。由于不同孕周的胎兒其LHR比值略有不同，為了降低孕周對LHR大小的影響，國外又有多中心樣本數(shù)據(jù)分析o/e LHR(observed to expected lung-to-head ratio)與單純的先天性膈疝胎兒預(yù)后之間的關(guān)系［4］，表明當(dāng)o/e LHR＜25%時，單純的左側(cè)膈疝胎兒其存活率為18%，o/e LHR 26% ～45%時的存活率為66%，o/e LHR ＞45%時，其存活率可上升至89%。

先天性膈疝的病理改變基礎(chǔ)是腹腔臟器疝入胸腔后導(dǎo)致的占位效應(yīng)，因此胎兒肺體積的測量更能直觀地反映患側(cè)肺的受壓和健側(cè)肺發(fā)育情況。目前，胎兒肺體積的測量可以通過3D超聲和MRI實現(xiàn)。F.A.Gerards等［5］報道，使用這兩種方法測得的正常胎兒肺體積大小具有很好的一致性。由于MRI檢查費用較高，目前還未廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前檢查，盡管如此，但是與3D超聲相比，胎兒肺臟、肝臟和腸管信號在MRI圖像上的區(qū)別較明顯，且不受孕婦體型的影響，沒有類似于超聲出現(xiàn)的回聲衰減而造成圖像質(zhì)量下降等問題，使得MRI能夠在孕晚期的CDH胎兒檢查中獲得更清晰的圖像，更有助于判斷患側(cè)肺和健側(cè)肺的發(fā)育情況。此次筆者通過MRI測量正常組胎兒肺體積的大小得到回歸方程，并應(yīng)用于先天性膈疝胎兒計算實際肺體積占同孕齡預(yù)測肺體積的百分比(o/e TFLV)，統(tǒng)計結(jié)果表明存活的先天性膈疝患兒其實際肺體積大小以及o/e TFLV均明顯高于死亡的膈疝患兒，具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外我們發(fā)現(xiàn)死亡的CDH患兒，其o/e TFLV值均小于35%。因此，我們根據(jù)o/e TFLV 35%為分界，統(tǒng)計得到兩組CDH胎兒的預(yù)后有差異(P=0.031)，o/e TFLV≥35%者預(yù)后較好。由于本組數(shù)據(jù)并未包含因孕婦要求而引產(chǎn)的先天性膈疝胎兒，因此不能完全代表本院先天性膈疝胎兒的存活率，但是基于全部膈疝胎兒是足月分娩，經(jīng)過新生兒搶救后循環(huán)狀況穩(wěn)定者進一步進行手術(shù)治療，故我們測得的膈疝胎兒肺臟體積、o/e TFLV值能夠反映不同肺臟發(fā)育情況下CDH胎兒存活的可能性。

另外，在CDH的產(chǎn)前診斷和評估工作中，除了了解胎兒肺發(fā)育情況之外，還必須排除胎兒是否合并有染色體異常及其他系統(tǒng)畸形，做好分娩計劃和新生兒搶救準(zhǔn)備，或者盡早轉(zhuǎn)診至具備救治先天性膈疝胎兒條件的綜合醫(yī)院待產(chǎn)，以希望提高此類患兒的存活率。

4 結(jié)論

先天性膈疝仍然是目前死亡率較高的先天性畸形之一，筆者通過使用MRI測量肺體積的方法了解了不同孕齡下正常胎兒肺體積和膈疝胎兒肺體積及預(yù)后之間的關(guān)系能作為產(chǎn)前評估預(yù)后的指標(biāo)，希望能夠在今后的工作中擴大更多的樣本數(shù)據(jù)，并在產(chǎn)前診斷和咨詢工作中給予更多的參考價值。

［1]Devine PC，Malone FD.Noncardiac thoracic anomalies［J］.Clin Perinatal，2000，27：865-899.

［2]Laudy JAM，Van Gucht M，Van Dooren MF，et al.Congenital diaphragmatic hernia：an evaluation of the prognostic value of the lung-to-head ratio and other prenatal parameters［J］.Prenat Diagn，2003，23：634-639.

［3]Keller RL，Glidden DV，Paek BW，et al.The lung-to-head ratio and fetoscopic temporary tracheal occlusion：prediction of survival in severe left CDH［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：244-249.

［4]Jani J，Nicolaides KH，Keller RL，et al.Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30：67-71.

［5]F.A.Gerards，J.W.R.Twisk，M.Bakker，et al.Fetal lung volume：three-dimensional ultrasonography compared with magnetic resonance imaging［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，29：533-536.