張 吉，羅 璨，馮 琳，孟 玲

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029

圍術(shù)期疼痛管理是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要問題。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）將疼痛定義為“伴隨著真正的或潛在的組織損傷，經(jīng)常是主觀的一種令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”[1]。術(shù)后疼痛是由于疾病或手術(shù)造成組織損傷后出現(xiàn)的復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，幾乎是每個(gè)手術(shù)患者必須面對(duì)的問題，主要集中在術(shù)后24～48 h?，F(xiàn)階段鎮(zhèn)痛的方法主要是藥物止痛和輔助止痛療法。

鎮(zhèn)痛藥主要有兩類。第一類鎮(zhèn)痛藥，即阿片類鎮(zhèn)痛藥，典型的鎮(zhèn)痛藥為阿片生物堿類（嗎啡morphine等）與人工合成品（哌替啶pethidine、芬太尼fentanyl等）。第二類鎮(zhèn)痛藥，稱為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物（NSAIDs），常用的有塞來昔布（celebrex）、美洛昔康（meloxicam）、帕瑞昔布（parecoxib）等。

注射用帕瑞昔布是全球第一種注射用COX-2抑制劑，臨床可用于手術(shù)后疼痛的短期治療。帕瑞昔布是一種前體藥物，通過肌內(nèi)或靜脈給藥后，在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槠浠钚猿煞帧サ匚舨?valdecoxib)。伐地昔布是高特異性COX-2抑制劑，具有極強(qiáng)脂溶性，所以高度分布于腦脊液中，因此可強(qiáng)效鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布不僅可單獨(dú)用于輕、中度疼痛，如為重度疼痛，可在使用帕瑞昔布的基礎(chǔ)上加用阿片類藥物，減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)，有較好的臨床安全性。

研究圍手術(shù)期帕瑞昔布及其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況，探索不同手術(shù)、不同患者的聯(lián)合用藥的種類、劑量、給藥途徑及給藥時(shí)間的最佳組合，以推進(jìn)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用[2]。

1 方 法

隨機(jī)抽取2010年上半年我院使用帕瑞昔布的手術(shù)病歷共100份，男性35例，女性65例，年齡18～80歲。填寫圍手術(shù)期使用鎮(zhèn)痛藥物調(diào)查表。項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、圍手術(shù)期使用鎮(zhèn)痛藥物的名稱、劑型、用法、給藥途徑、療程、術(shù)后3天的VAS評(píng)分和不良反應(yīng)等，對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2.1.1 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥使用患者、年齡分布情況位于20～80歲之間的年齡段有97例，表明這部分患者對(duì)鎮(zhèn)痛需要較大，是鎮(zhèn)痛研究的主要人群,這也與手術(shù)患者的年齡分布相一致。其中以40～49歲年齡區(qū)間最為突出，共30例，表明這個(gè)年齡段是手術(shù)的高發(fā)人群，反映了鎮(zhèn)痛需求的大小隨年齡段成正態(tài)分布。

2.1.2 手術(shù)種類統(tǒng)計(jì)情況 本次抽取的2010年1月～6月的手術(shù)病歷共100份，包括骨科手術(shù)病歷36份，普外科手術(shù)病歷38份，婦科手術(shù)病歷26份。其中骨科手術(shù)和普外科手術(shù)所占比例較高。

2.2 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥使用概況

2.2.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物使用概況 術(shù)前使用的鎮(zhèn)痛藥物主要是曲馬多（tramadol）和塞來昔布，前者屬于阿片類藥物，后者屬于NSAIDs類藥物。病例中5例術(shù)前三天使用鎮(zhèn)痛藥物的均為骨科病人，且有1例是聯(lián)合使用2種藥物。

2.2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物使用概況 術(shù)中89例聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，其中聯(lián)用2～3種鎮(zhèn)痛藥最為普遍，占85%。這個(gè)結(jié)果與目前其他臨床研究結(jié)果類似，符合當(dāng)前的趨勢(shì)。但是也有個(gè)別病例合用藥品種數(shù)多達(dá)5～6種，這與病人的體質(zhì)、所患病種多有很大關(guān)聯(lián)性。

100例術(shù)中用藥有58例術(shù)中使用帕瑞昔布，69例使用芬太尼，61例使用瑞芬太尼（remifentanil），35例使用氟比洛芬酯，3例使用曲馬多?？诜﨨SAIDs類鎮(zhèn)痛藥如塞來昔布有3例。另外，使用布托啡諾（butorphanol）的有1例。表明術(shù)中所用鎮(zhèn)痛藥物品種較多，且術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用相當(dāng)頻繁，以芬太尼、瑞芬太尼最為多見。

2.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用概況 100例患者中，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的有66例，除36例單用一種鎮(zhèn)痛藥外，尚有30例聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥。其中，聯(lián)用2種或3種鎮(zhèn)痛藥物最為普遍，達(dá)27例。100例患者中，42例手術(shù)的患者術(shù)后使用帕瑞昔布，53例使用曲馬多，13例使用塞來昔布，12例使用哌替啶，9例使用芬太尼，這說明我院術(shù)后所用鎮(zhèn)痛藥物品種較為豐富，且阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用率仍然占較大比重。

2.3 帕瑞昔布使用情況

2.3.1 帕瑞昔布基本使用情況 由圖1可知:①在圍手術(shù)期內(nèi)，注射用帕瑞昔布的使用時(shí)間主要集中在術(shù)中和術(shù)后兩個(gè)階段。其中，術(shù)中注射用帕瑞昔布的達(dá)58例，術(shù)后使用者為42例。這可能與術(shù)后疼痛的發(fā)生時(shí)間主要集中在術(shù)后24～48 h有關(guān)。②圍手術(shù)期內(nèi)，其中有93例給予40 mg的帕瑞昔布，7例使用80 mg的帕瑞昔布。40 mg的帕瑞昔布為推薦劑量，因此大部分病人使用該劑量。③帕瑞昔布的給藥途徑中，肌肉注射有8例，靜脈注射有6例，靜脈滴注有86例，符合臨床常用的給藥途徑。

圖1 圍術(shù)期帕瑞昔布基本使用情況圖

2.3.2 術(shù)中帕瑞昔布合并用鎮(zhèn)痛藥情況 58例術(shù)中使用帕瑞昔布的患者中，有42例聯(lián)用2～3種其他鎮(zhèn)痛藥。其次有7例聯(lián)合應(yīng)用1種其他鎮(zhèn)痛藥，并有9例單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布。相對(duì)于以上結(jié)果，聯(lián)用4種其他鎮(zhèn)痛藥的情況極少發(fā)生。

在術(shù)中使用帕瑞昔布的58例中，有45例合用芬太尼，42例合用瑞芬太尼，15例合用氟比洛芬酯，11例合用曲馬多，2例合用哌替啶，還有1例合用布托啡諾。帕瑞昔布合并用阿片類鎮(zhèn)痛藥的比例顯著高于NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥。

2.3.3 術(shù)后帕瑞昔布合并用鎮(zhèn)痛藥情況 42例術(shù)后使用帕瑞昔布，高達(dá)16例單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布，另外11例聯(lián)用1種其他鎮(zhèn)痛藥，7例聯(lián)用2種其他鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后使用帕瑞昔布的病例中，僅用帕瑞昔布1種鎮(zhèn)痛藥的患者占最高比例，其次是聯(lián)用1或2種其他鎮(zhèn)痛藥，而同時(shí)應(yīng)用3～4種其他鎮(zhèn)痛藥的情況則極為罕見。

在術(shù)后（包括術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后3天）使用帕瑞昔布的42例，18例合用曲馬多，13例使用塞來昔布，另外，分別有3例合用芬太尼和美洛昔康；分別有1例合用布托啡諾、布洛芬（ibuprofen）、對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophine）和哌替啶。曲馬多、塞來昔布是帕瑞昔布聯(lián)合使用最廣泛的藥物，而作為同類產(chǎn)品的氟比洛芬酯，由于其效果與帕瑞昔布相似，一般極少與帕瑞昔布同時(shí)使用[3]。

3 討 論

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀

術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物的有5例，全部集中在骨科。術(shù)后采取鎮(zhèn)痛措施的人群中，骨科術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥者占絕大多數(shù)。兩者同時(shí)表明骨科手術(shù)前后患者對(duì)鎮(zhèn)痛要求迫切。骨科疼痛不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是許多疾病的常見和共有的癥狀，疼痛部位準(zhǔn)確，尤以運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛最為難耐。

術(shù)中和術(shù)后均有較高的聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥的比例。但術(shù)中聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥的種類集中在1～4種，尤以3種和4種多見。而術(shù)后聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥的種類集中在1～3種，以單用一種最普遍。術(shù)后鎮(zhèn)痛趨勢(shì)以多個(gè)階段、多種途徑、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式鎮(zhèn)痛為主，并且代表術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥在術(shù)中和術(shù)后兩個(gè)階段均占有較大比重，且多為合并用藥。相關(guān)研究顯示，術(shù)畢靜脈給予帕瑞昔布（特耐）40 mg有一定鎮(zhèn)痛作用，但是非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥鎮(zhèn)痛療效較弱,尤其是有手術(shù)切口更不適合單獨(dú)使用[4]。所以，我院聯(lián)用阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥的做法是比較可取的。

3.2 帕瑞昔布的合理應(yīng)用

3.2.1 給藥時(shí)間 在圍手術(shù)期，使用帕瑞昔布的時(shí)間主要集中在術(shù)中和術(shù)后兩個(gè)階段。值得提出的是帕瑞昔布除了鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、副作用小的優(yōu)點(diǎn)外，起效也很快:靜注7 min就能起效且持久，療效維持長(zhǎng)達(dá)12 h，因此建議臨床連續(xù)使用不超過3天。根據(jù)研究結(jié)果可知注射用帕瑞昔布的給藥時(shí)間符合法定依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.2.2 給藥劑量 圍手術(shù)期帕瑞昔布的給藥劑量只有40 mg和80 mg兩種，大部分病例均使用推薦劑量40 mg的帕瑞昔布，只有7例患者使用高劑量80 mg的帕瑞昔布。究其原因，可能是由于較高劑量的帕瑞昔布、其他COX-2抑制劑以及非甾體抗炎藥可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率，用藥持慎重態(tài)度。對(duì)接受帕瑞昔布治療的病例在劑量增加后應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，在劑量增加而療效并未隨之改善時(shí)，應(yīng)考慮其他治療選擇。根據(jù)控制癥狀的需要，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量，可以使不良反應(yīng)降到最低。

3.2.3 給藥途徑 靜脈滴注是注射用帕瑞昔布最常使用的給藥途徑。在術(shù)后疼痛主要發(fā)生的時(shí)間靜脈滴注帕瑞昔布，能夠在減少阿片類藥物用量的基礎(chǔ)上提供更好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)[5]。

3.2.4 聯(lián)合用藥 目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主流藥物是阿片類和NASIDs類。阿片類鎮(zhèn)痛藥與NASIDs類藥物聯(lián)合應(yīng)用相當(dāng)普遍，帕瑞昔布術(shù)中與芬太尼、瑞芬太尼合用，術(shù)后與曲馬多、塞來昔布合用；術(shù)中使用帕瑞昔布的病例中，聯(lián)用2種或3種其他鎮(zhèn)痛藥的患者占絕大多數(shù)。其次聯(lián)用1種其他鎮(zhèn)痛藥，而單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布解除疼痛的病例占少數(shù)。術(shù)后使用帕瑞昔布的病例中，僅用帕瑞昔布一種鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛的患者占最高比例，其次是聯(lián)用1或2種其他鎮(zhèn)痛藥。

4 結(jié) 語

疼痛治療的目的是持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。目前種種數(shù)據(jù)均顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛并不理想，大多數(shù)患者仍存在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的問題，故對(duì)疼痛的治療意識(shí)和治療力度亟待加強(qiáng)。

帕瑞昔布是全球第一種注射用高選擇性COX-2抑制劑[6]，此藥在圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值主要在于:中小型手術(shù)可單獨(dú)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛；大手術(shù)時(shí)與阿片類或曲馬多合用，起到降低阿片劑量和多模式鎮(zhèn)痛作用；抑制痛覺超敏，預(yù)防術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础４罅颗R床研究表明，帕瑞昔布用于婦科、骨科、普外科等臨床科室術(shù)后鎮(zhèn)痛起到了良好的效果[7]。其在臨床中有望成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。

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