吳金祥，王德江

急性期腦梗死是由腦動脈血液循環(huán)障礙所致，其臨床發(fā)病率、致殘率、致死率較高。本研究采用溶栓治療及活血化瘀而養(yǎng)血的中西結(jié)合治療，并觀察其對腦功能的保護(hù)及恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2008年5月—2011年5月200例急性腦梗死患者，所有病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)頭顱CT檢查確診為急性腦梗死，且滿足下列條件：發(fā)病在6h～72h以內(nèi)存在局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；年齡＜75歲；血壓＜190／110mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），癱瘓肢體肌力＜4級；無出血史、消化道潰瘍及血液系統(tǒng)疾病、心房顫動、視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的肝腎功能障礙及近期手術(shù)史；血小板計數(shù)＞60×109／L，近期未用溶栓劑。將200例患者隨機(jī)分成兩組。對照組100例，男51例，女49例，年齡42歲～75歲（61歲±5歲）；治療組100例，男51例，女49例，年齡40歲～75歲（60歲±9歲）。兩組患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、既往史、病程、治療前神經(jīng)功能缺損程度評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)治療，尼莫地平片40mg口服，每日3次，共用7d；調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖；適當(dāng)使用腦保護(hù)劑、脫水劑治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素0.4mL，臍周2cm處皮下注射，每日1次，共服用7d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用桃紅四物湯1劑，每日1次，共服用7d。1.3 觀察指標(biāo) 按全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)［1］。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1級～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加在18%以上；死亡。在治療14d后按《臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》評價［2］。治療期間觀察有無出血癥狀及其并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組治療前神經(jīng)功能缺損評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后第4天，治療組開始有明顯改善（P＜0.05），第14天更加顯著（P＜0.01）。治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）分

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）分

組別 n 治療前 治療后第4天 第8天 第10天 第14天對照組 100 22.3±9.4 22.1±8.6 19.9±7.6 16.7±6.7 11.3±8.8治療組 100 22.6±9.2 13.1±8.33） 8.4±2.61）3） 6.7±2.81）3） 5.2±3.62）3）與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組治療后比較，3）P＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較（見表2）

表2 兩組臨床療效比較例（%）

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療后全部復(fù)查頭顱CT，肝、腎功能未發(fā)現(xiàn)異常，治療組及對照組中共有6例出現(xiàn)注射部位局部皮膚瘀斑，未予處理。同時未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討 論

急性腦梗死一旦發(fā)生后，供血區(qū)的中心區(qū)可在1h～6h內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的病理生理變化，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的死亡；供血周邊區(qū)的缺血腦組織可能通過側(cè)支循環(huán)得到血流，使神經(jīng)細(xì)胞維持在泵衰竭水平之上、電活動需要量之下，即為缺血性半暗帶。如這種不穩(wěn)定血流3h～6h后仍不改善，則亦可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞代謝衰竭［2］。在發(fā)生以上病理變化的時間內(nèi)應(yīng)及時干預(yù)治療阻斷這一過程，這段時間就是治療時間窗。搶救腦梗死的關(guān)鍵是在治療時間窗內(nèi)搶救缺血性半暗帶。

腦梗死形成主要由3個方面的病理因素：血管壁病變、血液成分改變和血流動力學(xué)改變。研究證明，血小板是栓子中的主要組成成分，血小板通過聚集刺激白細(xì)胞而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血液凝固，導(dǎo)致栓子形成；纖維蛋白原（凝血因子－1）的增高是缺血性心、腦血管疾病的主要危險因素之一，它不僅可引起全血黏度和血漿黏度增高，而且在血小板的黏附聚集過程中也起橋梁作用，與梗死形成關(guān)系密切。

低分子肝素生物利用度較好、抗凝血活性和安全性較高，主要在腎臟緩慢消除，血漿半衰期長，每天1次或2次皮下注射用藥即可維持有效血漿濃度。對急性腦梗死的療效較好。低分子肝素具有以下特點(diǎn)［2］：①抗－Xa因子活性高，抗凝血酶活性低，出血副反應(yīng)小；②有促進(jìn)纖溶作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑和縮短纖維蛋白溶解時間，抗血栓作用強(qiáng)，減少血液自凝；③增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用而不干擾其他功能，故對出血和血小板功能無明顯影響。

桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍）以活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正為主要功效。通過加減桃紅四物湯達(dá)到理氣活血的目的，如加桔梗引藥上行達(dá)于胸中（血府）、牛膝引瘀血下行而通利血脈。通過加減四逆散（柴胡、枳殼、甘草、赤芍），達(dá)到行血分之瘀滯，解氣分之郁結(jié)，活血而不耗血，袪瘀又能生新?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究顯示，桃紅四物湯可改善微循環(huán)，防止由于微循環(huán)紊亂而致的血壓急劇下降，增加組織器官血流灌注量的效應(yīng)。凝血作用和抗凝作用，對血小板有解聚作用，并能復(fù)活肝臟清除能力。

本研究表明，桃紅四物湯加減聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死效果較為理想，更能有效阻止病情發(fā)展，改善神經(jīng)功能缺損，療效好、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全性高。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］賈戰(zhàn)半，凌之浦，劉隔興.低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死的臨床療效及安全性研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2000，1（8）：52－53.