范開華 ，張育勤，景 莉，劉新鳳

(1.中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610083; 2.中國人民解放軍成都軍區(qū)77110部隊衛(wèi)生隊，四川 成都 610083)

為進一步加強醫(yī)院質量建設，落實責任制度，提升醫(yī)院服務品質，我院于2009年下半年制定并開始執(zhí)行《醫(yī)院質量考核標準》。該標準與被考核科室獎金掛勾，每月定期召開質量考核例會，通報上月的考核情況，并確定處罰及獎勵的科室。該標準中涉及合理用藥管理共27條，從2009年11月到2010年12月的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，通過實施質量考核，門診處方質量和醫(yī)囑合理用藥質量有了穩(wěn)步提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以月為單位審核2009年11月至2010年12月醫(yī)院所有門診處方共計322 243張，以及部分住院患者用藥醫(yī)囑。

1.2 調查內容及方法

包括門診處方合格率和用藥醫(yī)囑質量。門診處方審核是一項日常性工作，臨床藥師按照處方管理的相關要求逐一審查，將不合理處方篩選出來，并記錄不合理原因，每月初匯總分析上月的總體情況，計算總體合格率，并對未及時糾正或嚴重違反《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評質量管理規(guī)范》(試行)及《醫(yī)院質量考核標準》的處方開具科室進行扣分懲罰[1]。根據(jù)患者的現(xiàn)病史、既往病史、本次入院的癥狀實驗室及檢查報告單等對用藥醫(yī)囑進行人工審查，確定不合理用藥醫(yī)囑。對不合理用藥醫(yī)囑采用處方自動監(jiān)測系統(tǒng)PASS進行初步篩查[2]，將PASS系統(tǒng)中警示色顯示為黑色和紅色。黑色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對于該患者在醫(yī)學理論上是被禁止的，如果使用將會導致藥物不良反應事件的發(fā)生，提示應引起醫(yī)師或藥師的嚴格關注;紅色表示該條醫(yī)囑藥物的使用或使用方式對于該患者可能發(fā)生較嚴重的藥物不良反應事件，提示應引起醫(yī)師或藥師的高度關注。

2 結果

2.1 門診處方總體情況

審查2009年11月至2010年12月門診處方322 243張，平均處方合格率92.6%。見表1。

表1 2009年11月至2010年12月我院門診處方總體情況

2.2 門診不合理處方的類型、處理方法及質量考核指標

門診出現(xiàn)不合理處方的原因很多，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》(試行)可將門診不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方。同時，結合我院實際情況制訂了門診處方管理的細則，見表2。

2.3 門診處方審查結果

由圖1數(shù)據(jù)可以看出，2009年11月實施質量考核后處方合格率不但沒有下降，反而有了穩(wěn)步提高。到2010年10，11，12月，處方合格率已由質量考核實施之初2009年11月的84.1%，逐步提高并穩(wěn)定在95.7%左右，但與同級別醫(yī)院報道的處方合格率99.3%相比還有較大的差距[3]。

2.4 用藥醫(yī)囑審查質量考核指標及結果

住院患者用藥醫(yī)囑質量考核標準的細則見表3。通過執(zhí)行質量考核標準，嚴格實施扣分懲罰制度，加強了臨床醫(yī)師用藥的規(guī)范性，大大減少了藥品配伍禁忌、給藥劑量過大、給藥時間過長、重復用藥、給藥途徑錯誤等不合理用藥情況，達到扣分標準的嚴重錯誤醫(yī)囑也大大減少。圖2直觀地顯示了2009年11月至2010年12月全院所有臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況的變化趨勢。

表2 《醫(yī)院質量考核標準》中關于門診處方管理的細則

表3 《醫(yī)院質量考核標準》中關于用藥醫(yī)囑管理的細則

圖1 2009年11月至2010年12月門診處方審查結果

圖2 2009年11月至2010年12月臨床科室用藥醫(yī)囑扣分情況

2.5 不合理用藥醫(yī)囑類型及點評舉例

2.5.1 不規(guī)范處方

未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物。部分病例用藥不但沒有說明用藥原因，而且還忽視藥物敏感性試驗結果。如1例上呼吸道感染患者，入院后給予經(jīng)驗使用注射用阿莫西林克拉維酸鉀，痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結果回報后，將藥物更換為注射用哌拉西林舒巴坦。但該患者痰培養(yǎng)細菌是產(chǎn)酸克雷伯菌，藥物敏感性試驗結果對阿莫西林克拉維酸鉀的最終抑菌濃度(MIC)≤8，對哌拉西林舒巴坦的 MIC≤16。說明經(jīng)驗用藥的選擇與藥物敏感性試驗結果是相符的，因此不需更換藥物。

又如1例男性患者，78歲，診斷為肺癌晚期骨轉移、左側胸腔積液、慢性支氣管炎。因陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫痰，間斷性痰中帶血，低熱，體溫37～38.5℃。體格檢查示神清，口唇、肢端無紫紺;雙肺叩診呈過清音，左下肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音;雙下肢中度水腫。X線胸部攝片示左下肺團塊狀密度增高影。入院后給予經(jīng)驗使用頭孢哌酮舒巴坦2.0 g靜脈滴注，每日2次。痰培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結果回報為大腸埃希菌、超廣譜β－內酰胺酶(ESBLs)陽性。臨床醫(yī)師認為單用頭孢哌酮舒巴坦治療效果差，應加強抗感染治療，于是加用去甲萬古霉素0.4 g靜脈滴注，每日2次?？咕幬锫?lián)用的原則是聯(lián)用藥物時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物，去甲萬古霉素抗菌譜窄，只對革蘭陽性菌有較強的作用，對革蘭陰性菌無效，故頭孢哌酮舒巴坦與去甲萬古霉素聯(lián)用，針對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌屬于不合理聯(lián)用抗菌藥物。

再如1例63歲男性肝癌患者，行肝動脈部分栓塞及化學治療藥物灌注術，術前2 d即開始給予帕珠沙星0.3 g、靜脈滴注、每日2次預防感染，直到藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)干預時，已連續(xù)用藥達25 d。針對此病例，藥師提示醫(yī)師，在我國氟喹諾酮類藥物對大腸桿菌的耐藥率已達50% ～70%[4]，并且易在同類藥物中產(chǎn)生交叉耐藥，故在預防用藥中沒有優(yōu)勢。衛(wèi)生部38號文件明確指出，必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物現(xiàn)象，氟喹諾酮類抗菌藥物應作為感染指征明確的治療用藥。濫用氟喹諾酮類作為預防用藥，只能促使致病菌對該類藥物的耐藥率迅速攀升，使其使用壽命縮短。該患者術后沒有任何感染征象，體溫、血常規(guī)檢查均正常，連續(xù)抗感染治療沒有必要，反而極易誘導細菌產(chǎn)生耐藥性。

2.5.2 不適宜處方

診斷與用藥不適宜。1例女性患者，46歲，診斷為孢子絲菌病，給予5%葡萄糖注射液250 mL+丹紅注射液30 mL靜脈滴注、每日1次。藥師審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)予以干預。孢子絲菌病為申克孢子絲菌(雙相真菌)所致的一種較常見皮膚深部真菌病，其治療主要是針對孢子絲菌感染。丹紅注射液主要成分為丹參、紅花，具有活血化瘀、通脈舒絡的功能，并不適用于孢子絲菌病。

2.5.3 超常處方

重復用藥:包括相同藥物的重復使用和相同治療目的的藥物重復使用。如1例患者因指、趾甲真菌病，給予伊曲康唑膠囊+氟康唑片。甲真菌病是由皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌引起的甲病變。伊曲康唑為新一代廣譜強效三唑類合成抗真菌藥，對皮膚癬菌、霉菌及酵母菌等真菌有抗菌活性，是治療甲真菌病的首選藥物。氟康唑同屬咪唑類抗真菌藥，作用機制與伊曲康唑相同，其對念珠菌作用優(yōu)于伊曲康唑。但對甲真菌病患者聯(lián)用兩個二線藥屬重復用藥，不但增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且還增加了不良反應發(fā)生的風險，會加速耐藥菌的產(chǎn)生。

超說明書用藥:如1例男性患兒，3歲零1個月，診斷為室間隔缺損，給予左氧氟沙星分散片0.1 g，口服，每日2次。左氧氟沙星為含氟藥物，可損害幼年動物的軟骨，造成承重關節(jié)面損傷和糜爛，遠期會影響骨的代謝和發(fā)育，未成年兒童應禁忌應用。

3 討論

3.1 不合格處方率

我院實施質量考核一段時間后，門診處方的合格率有了大幅度提高，由84.12%提高到了94.5%左右，但是離全部合格仍有差距。分析發(fā)現(xiàn)，這5%的出錯率主要表現(xiàn)為診斷與用藥不符，未按照說明書使用藥品，超時間、超適應證用藥，違反藥品禁忌證使用藥物等。提示臨床醫(yī)師對某些藥品的用法用量及適應證不清楚。質量考核實施后很大程度上避免了粗心大意等錯誤的出現(xiàn)，臨床醫(yī)師的責任心有了提高，但突出問題表現(xiàn)在診斷經(jīng)驗的不足以及藥物相關知識的欠缺。

3.2 嚴重違反用藥原則的醫(yī)囑

PASS處方自動監(jiān)測系統(tǒng)可對醫(yī)師所開的醫(yī)囑進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結果以不同警示色的方式顯示在每一條醫(yī)囑前。該系統(tǒng)對監(jiān)督合理用藥起了很重要的作用，但也有不足之處，如假陽性需要臨床醫(yī)師和藥師對這類警告提示做出人工判斷。在判斷過程中會出現(xiàn)臨床醫(yī)師缺乏相關合理用藥經(jīng)驗，忽視系統(tǒng)警告。

3.3 關于加強藥物合理應用的建議

國家重視、健全政策是關鍵:國家應加大對醫(yī)療機構的投入，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革醫(yī)療機構補償機制，逐步取消醫(yī)療機構銷售藥品加成。建立更加公平、合理的分配制度，調動廣大醫(yī)務工作者的積極性。采取績效考核的方式，優(yōu)勞優(yōu)得、按勞付酬;同時，將科研教學和風險崗位作為分配的參考，適當增加醫(yī)師的診斷費用，從根本上杜絕“長處方”“大處方”。改革醫(yī)保預付制、推進住院單病種付費。目前，國內多采用基于成本償付的后付制(按服務項目付費)方式，這種機制容易誘導引起過度診療，導致非適度醫(yī)療和醫(yī)藥費用的快速增長。預付制和單病種付費的優(yōu)點在于醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補償，提高服務效率和質量，加強內部管理，確定最合理的診療流程，自覺控制費用，降低藥費比，促使醫(yī)務工作者選用性價比更高的藥品。同時，通過醫(yī)院支付方式改革也可促進公立醫(yī)院轉換補償機制，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境。

行政干預、質量考核是手段:合理用藥考核作為醫(yī)院全面醫(yī)療質量考核的重要組成部分，受到了所有醫(yī)務人員特別是臨床醫(yī)師和藥師的高度重視。醫(yī)院由藥劑科負責組建了處方點評工作小組和用藥醫(yī)囑審核工作小組，小組成員由具有高級職稱的臨床藥師組成，主要負責實施處方點評和醫(yī)囑審查工作;定期組織醫(yī)務人員開展合理用藥知識的培訓學習;定期針對出現(xiàn)的問題進行點評和討論，對臨床合理用藥進行技術指導;及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術問題。通過行政干預，能有效促進臨床合理用藥、降低不合理處方發(fā)生率，同時也促進藥師自身業(yè)務水平的提高。

道德教育、職業(yè)操守是根本:應加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，自覺抵制行業(yè)不正之風，使醫(yī)務人員做到恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德是根本。醫(yī)療機構應把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容，認真貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，切實加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，樹立忠于職守，盡職盡責，全心全意為人民服務的敬業(yè)精神。

[1]王婧雯，文愛東，王志睿，等.開展處方點評，促進合理用藥[J].藥學服務與研究，2008，8(3):234 －235.

[2]陳 磊，宋洪濤，張 薇，等.處方自動監(jiān)測系統(tǒng)對腫瘤科住院病人醫(yī)囑的回顧性分析[J].藥學服務與研究，2006，6(1):30－33.

[3]欒瀟瀟，馮瑞浩.2009年我院門診處方點評及用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(7):663.

[4]汪 復，朱德妹，胡付品，等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2010，10(5):325 －334.