沈 雯 趙國厚 范敏娟

肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞)是內(nèi)源性或外源性栓子脫落流入肺動脈系統(tǒng)，堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合征。當肺動脈血流被阻斷超過50%時患者可出現(xiàn)嚴重心衰，甚至死亡，是繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中后的第3大死因。在我國肺栓塞的發(fā)病率逐年升高，尋找有效而不良反應少的治療方法成為目前研究的熱點?？鼓委熓欠蝿用}栓塞最基本的治療手段。本研究對2007年1月至2011年1月入住我院的68例老年肺栓塞患者進行了回顧性分析，觀察低分子肝素+華法林及單獨使用低分子肝素對老年肺栓塞的抗凝治療效果，以期指導臨床用藥。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2007年1月至2011年1月入住我院的68例排除有妊娠、活動性出血、嚴重肝腎功能不全、出血性疾病的老年肺栓塞患者，對患者住院病歷進行回顧分析。全部病例均通過CTPA確診為肺栓塞。68例患者中男性32例，女性36例，年齡60～89歲，平均年齡74.36±8.64歲。其中有26例患者采用單純低分子肝素抗凝治療(對照組)，42例患者采用低分子肝素+華法林抗凝治療(觀察組)。兩組患者在性別、年齡等一般情況上無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者除采用一般對癥治療外，對照組患者每12小時皮下注射1次低分子肝素鈣4100 IU，療程3～6個月。觀察組患者每12小時皮下注射1次低分子肝素鈣4100 IU，應用2～3天后與華法林重疊應用華法林的起始劑量為3mg，1次/天;3～5天后，停用低分子肝素，繼續(xù)華法林維持治療3～6個月。

1.3 觀察指標 依據(jù)所收集病歷資料，觀察兩組患者的抗凝治療效果、不良反應、用藥一周時的部分活化凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(PT-INR)等。

1.4 療效判定 ①顯效:患者胸痛、呼吸困難等癥狀明顯緩解;②有效:患者胸痛、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn);③無效:患者胸痛、呼吸困難等癥狀無明顯變化;④死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，PT-INR與APTT的相關(guān)性采用線性相關(guān)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較 由表1可見，對照組患者顯效10例，有效 13例，無效 1例，死亡 2例，總有效率為88.46%;觀察組患者顯效20例，有效19例，無效1例，死亡2例，總有效率為92.85%;觀察組療效略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者不良反應的比較 由表2可見，對照組患者未發(fā)生不良反應;觀察組患者發(fā)生不良反應8例，皮膚黏膜出血4例，大便潛血1例，尿潛血1例，消化道出血2例，不良反應發(fā)生率為19.05%;觀察組不良反應發(fā)生率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.358，P＜0.01)。

表1 兩組患者療效的比較

表2 兩組患者不良反應的比較

2.3 兩組患者PT、APTT與INR的比較 由表3可見，觀察組患者PT、APTT較對照組明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而經(jīng)過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩組患者PT-INR與APTT皆呈正相關(guān)。

表3 兩組患者PT－INR與APTT的相關(guān)分析

3.討論

肺動脈栓塞常突發(fā)起病，進展快，其典型的臨床癥狀為胸痛、呼吸困難和咯血，稱之為“肺栓塞”三聯(lián)征。臨床上一旦懷疑肺栓塞，應立即根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查確診。肺栓塞一旦確診，應立即給予抗凝及對癥治療［1］。老年肺栓塞患者多由于基礎病多，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，因而誤診和漏診率很高［2］。

肺動脈栓塞最基本的治療手段之一是抗凝治療?？鼓委煵⒉荒苤苯哟龠M血栓溶解和減少深靜脈血栓，而是防止血栓的延伸，并通過機體自身的纖溶系統(tǒng)溶解已形成的血栓［3］。抗凝治療目前常用的有低分子肝素和華法林，多采用低分子肝素皮下注射5～7天，華法林在肝素開始應用后的第1～3天加用，初期與肝素重疊使用4～5天，初始劑量一般為3mg，以后根據(jù)國際標準化比值調(diào)整劑量。長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間［4］。我院肺栓塞患者治療中，觀察組按指南要求抗凝治療，對照組僅用低分子肝素抗凝治療，可能與患者病情輕重及醫(yī)生的用藥習慣有關(guān)。

低分子肝素是普通肝素經(jīng)化學或酶解聚過程所產(chǎn)生的小分子量片段，表現(xiàn)為抗凝血因子Xa的作用，其與血漿蛋白結(jié)合較少，生物利用度高，對血小板功能影響較小，因而較少發(fā)生因為影響血小板功能而導致的出血［5，6］。華法林的化學結(jié)構(gòu)為3-(a-苯基丙酮)-4-羥基香豆素，常用于抗凝治療，其作用機制是通過抑制肝臟還氧化還原酶，拮抗維生素K的利用，干擾依賴氧化型維生素K的凝血因子的羧化，使其無法活化，從而起到抗凝的作用［7］。本研究顯示低分子肝素+華法林治療老年肺栓塞的療效略優(yōu)于單獨使用低分子肝素治療，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明采用低分子肝素+華法林治療與單獨使用低分子肝素治療皆是老年肺栓塞抗凝治療的有效方案。

華法林抗凝治療的最常見的并發(fā)癥是出血，其中輕微出血、嚴重出血、致死性出血的發(fā)生率分別是9.5%，3%，0.6%，最常見的出血部位是皮膚黏膜、胃腸道及泌尿生殖道等［8］。有研究發(fā)現(xiàn)年齡是華法林抗凝治療出血事件的重要危險因素［9］。老年人應用華法林發(fā)生出血的危險性較高，常發(fā)生于治療的前3個月，并且與INR高于2.0有關(guān)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)采用低分子肝素+華法林治療較單獨使用低分子肝素治療的不良反應發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);低分子肝素+華法林患者PT、APTT較單獨使用低分子肝素患者的明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而經(jīng)過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩組患者PT-INR與APTT皆呈正相關(guān)。表明低分子肝素+華法林抗凝治療增加了老年患者出血傾向，臨床應加強患者APTT、PT-INR的監(jiān)測，避免出現(xiàn)不良反應。

綜上所述，低分子肝素+華法林治療和單純低分子肝素治療都是老年肺栓塞抗凝治療的有效藥物。其中，低分子肝素+華法林治療其價格遠遠低于單純使用低分子肝素抗凝治療。但是，低分子肝素+華法林治療亦增加了患者出血的傾向。因此，臨床上有出血傾向患者(如血友病、血小板減少性紫癜)應避免使用華法林治療。老年肺栓塞患者單獨使用低分子肝素治療可能更安全，但成本高。而在選擇應用低分子肝素+華法林抗凝治療的時候，華法林應從小劑量開始，避免抗凝藥物過量，同時需密切觀察患者的各項凝血指標的變化，及時調(diào)整用藥劑量，以免引起出血的危險，使患者得到安全有效的治療。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24:259-264.

2 王海玲，鄧穎，王新春.肺血栓栓塞癥研究進展［J］.疑難雜癥，2004，3(1):54-55.

3 Berman AR.Pulmonary embolism in the elderly［J］.Clin Geriatr Med，2001，17(1):107-130.

4 胡大一.肺栓塞的藥物治療［J］.中華心血管病雜志，2001，29(5):266-267.

5 林梓卿，吳同果，郭曉碧.低分子肝素治療急性肺栓塞療效分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24(4):640-642.

6 姜成.低分子肝素治療肺栓塞的療效觀察［J］.心腦血管疾病防治，2010，10(5):396-397.

7 許俊堂，胡大一.華法林的臨床應用［J］.中國醫(yī)刊，2004，39(10):43-45.

8 詹苗苗.淺談華法林的臨床研究［J］.醫(yī)療裝備，2009，(10):55-56.

9 侯愛軍，許俊堂，郭繼鴻，等.華法林抗凝治療中出血和血栓栓塞性不良反應及相關(guān)因素探討［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(2):133-135.

10 王建春，趙勇，邵建華.華法林在老年患者中的應用［J］.新醫(yī)學，2007，38(4):260-261.