龐 杰

多根牙的根分叉病變在臨床很常見，其病因很多:牙周炎、咬合創(chuàng)傷、髓室底副根管的感染等，最后導(dǎo)致患牙疼痛、牙松動甚至導(dǎo)致牙缺失，但影響根分叉病變預(yù)后和治療因素很多，使根分叉病變治療難度加大，療效也受到影響［1］。以往臨床治療根分叉病變在Ⅱ度以上的患者時，常常采用刮治術(shù)、牙半切術(shù)、牙周翻瓣術(shù)等等，這些治療可以緩解患者的疼痛，但不能改善患牙的穩(wěn)固程度［2］。重度根分叉疾病往往會出現(xiàn)牙周支持組織的缺損，單純的牙周基礎(chǔ)治療或去除病因治療早已不能修復(fù)缺損的組織，這就需要我們找到合適的人工材料修復(fù)牙周組織的缺損。

GTR是可降解的，具有優(yōu)良的生物相容性，術(shù)后2月降解，起到了物理屏障作用，形成膜-根間隙，為牙周韌帶細(xì)胞沿根面爬行、再生和分化提供了所需時間與空間;另外GTR的膠原是構(gòu)成牙周組織的主要成分，可參與組織代謝，并對成纖維細(xì)胞有一定的誘導(dǎo)性。nHA微結(jié)構(gòu)類似于天然骨基質(zhì)，可以被骨組織直接利用，有較好的生物活性、利用度和生物相容性。GTR和nHA聯(lián)合應(yīng)用植入骨缺損區(qū)，利用nHA的骨引導(dǎo)性提供支架作用，以GTR的骨誘導(dǎo)性加速新骨形成，修復(fù)根分叉病變的骨質(zhì)缺損。

選取本科近年來根分叉病變Ⅱ度以上的患者34人，患牙46顆經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療后，行牙周翻瓣術(shù)分別植入nHA、GTR聯(lián)合nHA，觀察治療效果。

1.材料與方法

1.1 材料 納米羥基磷灰石(nHA)由武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠生產(chǎn)，顆粒20～80納米;膠原膜(GTR)由煙臺正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.2 臨床資料 選取近年來臨床檢查及牙片確診根分叉病變Ⅱ度以上的患者34例，患牙46顆，患者均沒有其他系統(tǒng)性疾病，根分叉區(qū)牙槽骨吸收4～6mm，均行牙齦上潔治，1周后行牙齦下刮治術(shù)，牙周沖洗，洗必泰漱口2周以后，行牙周翻瓣術(shù)及根面平整術(shù)，同期20顆患牙植入nHA，26顆患牙植入GTR聯(lián)合nHA，兩組病例術(shù)前臨床指標(biāo)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。觀察兩種方法治療根分叉病變治療的療效。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)步驟基本與常規(guī)的牙周翻瓣術(shù)相同。①口腔臨床常規(guī)檢查，記錄牙位、叩痛程度、松動度、牙齦指數(shù)(GI)、附著水平(AL)、根分叉垂直探診深度(PD)、根分叉水平探診深度(PFD)，同時拍牙片確定病變的范圍，同時完成相關(guān)檢查，排除糖尿病、內(nèi)分泌疾病、血液病等可能影響牙周的系統(tǒng)性疾病。②做牙周基礎(chǔ)治療，行齦上潔治，1周后行齦下刮治術(shù)，術(shù)后1月行牙周翻瓣術(shù)。③口腔常規(guī)消毒，鋪巾，局部阻滯麻醉。行內(nèi)斜切口+斜形切口翻瓣，刮除組織瓣和根面的炎性肉芽組織，做根面平整，生理鹽水反復(fù)沖洗，并銼平骨面，將nHA顆粒充填到缺損區(qū)，填滿壓緊壓實，使材料與骨面緊密接觸，去除多余的材料。④修整膠原膜使其覆蓋范圍為根方超過nHA充填邊界約2～3mm，冠方位于牙齦邊緣下約1mm，懸吊固定膠原膜(不使用膠原膜的不行這一步)，縫合組織瓣，上牙周塞治劑，約1周后拆線。手術(shù)中注意修整牙槽骨時不要降低牙槽骨的高度，修平既可，nHA充填時要壓緊壓實，并成形，膠原膜覆蓋一定要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，將充填區(qū)完全覆蓋，冠方不要超過牙齦邊緣。

1.4 臨床評價標(biāo)準(zhǔn) 半年后臨床檢查指標(biāo)牙齦指數(shù)(GI)、附著水平(AL)、根分叉垂直探診深度(PD)、根分叉水平探診深度(PFD)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間進(jìn)行t檢驗比較。

2.結(jié)果

半年后兩組臨床指標(biāo)變化情況見表1，結(jié)果顯示兩組治療后所有臨床指標(biāo)均比治療前有明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后臨床指標(biāo)比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，有可比性。

3.討論

牙周炎、咬合創(chuàng)傷、髓室底副根管的感染等導(dǎo)致多根牙的根分叉病變，牙槽骨吸收，局部的骨質(zhì)缺損。而牙周組織的最理想愈合方式是牙槽骨、牙骨質(zhì)、牙周膜的良好功能再生。輕度的根分叉病變可以通過牙周基礎(chǔ)治療或去除病因治療獲得痊愈，但是重度根分叉疾病會出現(xiàn)牙周支持組織的缺損，單純的牙周基礎(chǔ)治療或去除病因治療早已不能修復(fù)缺損的組織，這就需要我們找到合適的人工材料修復(fù)牙周組織的缺損。

表1 nHA+GTR組與nHA組術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)變化表

納米羥基磷灰石(nHA)在形態(tài)、晶體結(jié)構(gòu)、合成和結(jié)晶度上與生物骨、牙組織的磷灰石相似，具有更好的生物活性，其小的足以讓成骨細(xì)胞攝取、吞噬、分解，為再造骨提供礦物質(zhì)。因此nHA為國內(nèi)外許多學(xué)者所關(guān)注，并對其物理化學(xué)、生物學(xué)特征進(jìn)行了大量的研究。nHA有很好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性，無細(xì)胞毒性。它能促進(jìn)成骨細(xì)胞的聚集、粘附及增殖，誘導(dǎo)、引導(dǎo)成骨［3］。nHA在體內(nèi)可以釋放的鈣、磷等離子可能有更多的成分參與骨代謝，更好地促進(jìn)新骨形成。有研究表明nHA低結(jié)晶度和含碳酸根特征，具有與骨鍵合的能力，用這種材料制成的植體表面可提供適宜的環(huán)境促進(jìn)膠原和礦物的沉積以及成骨細(xì)胞的粘附。

GTR是利用牙周膜細(xì)胞在牙周組織愈合過程中的再生潛能，通過膜材料作為屏障阻擋了牙齦上皮的生長和牙齦結(jié)締組織與根面接觸，從而有效引導(dǎo)牙周組織修復(fù)再生和新附著形成［4］。但單純的膜材料本身僅起到機(jī)械阻擋作用，對再生組織成分缺乏主動誘導(dǎo)分化和加速生長作用。

在充填nHA的表面覆蓋GTR，利用膜性材料作為一個屏障，阻止結(jié)合上皮和結(jié)締組織長入到植骨區(qū)，影響骨愈合。GTR為新骨形成提供一個封閉的鈣磷富集的環(huán)境，與周圍骨組織形成堅固的化學(xué)鍵，加快骨缺損的修復(fù)。半年后復(fù)查:兩組治療后臨床指標(biāo)改善明顯，說明該治療方法對于根分叉疾病的治療均有良好的療效，能較好的修復(fù)牙周骨質(zhì)缺損;而nHA+GTR組臨床指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于nHA組，說明nHA+GTR治療根分叉病變具有更好的臨床治療效果。

1 鄭麟藩，張震康，俞光巖.實用口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，134-136.

2 楊路，張秀清.根分叉區(qū)病損的研究［J］.山西醫(yī)學(xué)院院報，1994，25(3):277.

3 譚葆春，楊明華.納米材料在骨缺損治療中的應(yīng)用開發(fā)［J］.國外醫(yī)學(xué):生物醫(yī)學(xué)工程分冊，2005，28(1):27-29.

4 李成章.牙周治療后組織修復(fù)與再生［J］.中國實用口腔醫(yī)學(xué)，2009，4:5-8.