鄭玉軍 張忠魯

乳腺癌是危害婦女健康的主要腫瘤，全世界每年約有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬(wàn)婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，我國(guó)雖是乳腺癌的低發(fā)地區(qū)，但其發(fā)病率正逐年上升，因此對(duì)乳腺癌的深入研究是十分必要的。乳腺癌是一組異質(zhì)性腫瘤，具有不同的臨床，病理學(xué)及分子學(xué)特征。世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)侵襲性乳腺癌的組織病理學(xué)特點(diǎn)，分為19個(gè)亞型［1］，其中多數(shù)非常罕見(jiàn)，不能真正反映乳腺癌的預(yù)后。目前臨床治療乳腺癌也一直依靠傳統(tǒng)的預(yù)后因子及預(yù)測(cè)因子，包括組織學(xué)、臨床及生物因子(即激素受體及人表皮生長(zhǎng)因子受體2［HER-2］的表達(dá))。但臨床經(jīng)常見(jiàn)到，形態(tài)學(xué)特點(diǎn)一致的腫瘤對(duì)于同一種治療的反應(yīng)是不同的，預(yù)后也不同。因而，近年來(lái)學(xué)者們探索應(yīng)用分子譜技術(shù)，根據(jù)乳腺癌預(yù)后及治療反應(yīng)進(jìn)行分類，具有重要的臨床意義。最近，形態(tài)相似的侵襲乳腺癌微陣列分析顯示出五種不同亞型:luminal-A、luminal-B、HER-2陽(yáng)性、basal-like及 normal breast-like。basal-like亞型占乳腺癌的15%，ER、PR及HER-2均陰性，故又稱為“三陰性”乳腺癌，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，對(duì)常規(guī)內(nèi)分泌治療無(wú)效，生存期短，與BRCA1相關(guān)。但應(yīng)該指出，三陰性及Ibasal-like乳腺癌的陣列分析表達(dá)有重疊，但不是完全重疊［2，3］。大多 basal-like腫瘤不表達(dá)ER或 HER-2，但有報(bào)道15%～45% 至少表達(dá)一項(xiàng)［4］;另一方面，不是所有的三陰性乳腺癌都具有basal-like腫瘤的特征。國(guó)外對(duì)于basal-like腫瘤的研究較多，但多數(shù)研究都是小樣本且隨訪時(shí)間短，而且basal-like標(biāo)志能否作為獨(dú)立預(yù)后因子及與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系爭(zhēng)議較大。國(guó)內(nèi)此方面的研究尚屬空白。

本課題旨在對(duì)三陰性乳腺癌患者腫瘤組織進(jìn)行免疫組化分析，分為兩型，即basal-like型(表達(dá)表皮生長(zhǎng)因子［EGFR］及CK5/6)及非basal-like型。以觀察兩組與年齡、家族史、月經(jīng)狀態(tài)、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤大小、病理分型、組織學(xué)分級(jí)、淋巴管浸潤(rùn)、Ki-67、局部復(fù)發(fā)情況的關(guān)系。進(jìn)而明確basal-like標(biāo)志能否作為乳腺癌獨(dú)立預(yù)后的標(biāo)志，及指導(dǎo)乳腺癌的靶向治療。

1.材料

2000年1月至2010年12月于我院外科行乳腺癌根治療性手術(shù)或乳腺癌保乳手術(shù)切除的標(biāo)本中選出“三陰性”乳腺癌(ER陰性、PR陰性、HER2陰性)50例，均為女性，年齡29～81歲，平均年齡53歲。腫瘤大小:0.6cm～10cm，平均3.1cm。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例，轉(zhuǎn)移率40%。50例患者均獲隨訪資料，隨訪自手術(shù)日期至2010年12月，隨訪期9～90個(gè)月，平均40.1個(gè)月。

2.方法

2.1 組織病理學(xué)檢查 乳腺癌組織學(xué)分型參照2003年WHO分類、分級(jí)根據(jù)改良Bloom-Richardson分級(jí)系統(tǒng)［1］。

2.2 免疫組織化學(xué)檢查 采用EnVision二步法。0.01mol/L檸檬酸緩沖液(pH=6.0)微波爐內(nèi)抗原修復(fù)20分鐘。切片分別加抗體，ER(SP1，1∶100)、PR(SP2，1∶100)、HER2 PR(SP3，1∶100)、CK5/6(5/16B4，1∶50)，以上均購(gòu)自Zymed公司;EGFR(EGFR/113，1∶80)和 Ki-67(SP6，1∶200)購(gòu)自邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，均4℃孵育過(guò)夜。采用二抗Dako公司EnVision檢測(cè)系統(tǒng)試劑盒，DAB顯色。除去一抗孵育的切片作陰性對(duì)照，肺鱗狀細(xì)胞癌作CK5/6和EGFR陽(yáng)性對(duì)照。結(jié)果觀察:ER、PR和Ki-67定位于乳腺癌細(xì)胞核，HER2定位于癌細(xì)胞膜，CK5/6和EGFR定位于癌細(xì)胞胞質(zhì)和胞膜。ER、PR和HER2結(jié)果判斷參照文獻(xiàn)［2］方法。Ki-67按照陽(yáng)性細(xì)胞占癌細(xì)胞的比例(≤25%和＞25%)計(jì)算百分比。CK5/6和EGFR只要存在明確的癌細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)就判為陽(yáng)性病例［3，4］。采用 ER、PR、HER2、CK5/6 和 EGFR 組合免疫組織化學(xué)結(jié)果定義BLBC(ER-、PR-、HER2-、CK5/6+和/或 EGFR+)和非 BLBC(ER-、PR-、HER2-、CK5/6-和EGFR-)2個(gè)亞型。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 12.0軟件分析系統(tǒng)，相關(guān)性比較采用χ2檢驗(yàn)。

3.結(jié)果

依據(jù)免疫表型從50例三陰性乳腺癌中篩選出BLBC 23例(46%)，非BLBC 27例(54%)。各臨床與病理學(xué)因素在不同亞型中的分布見(jiàn)表1，腫瘤大小、年齡、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、臨床分期和局部復(fù)發(fā)情況在二種亞型中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如，BLBC患者年齡29～76歲，平均年齡57歲;非BLBC患者年齡35～81歲，平均年齡59歲。二種亞型年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.491)。腫瘤直徑大小:BLBC型直徑1.0cm～10cm，平均3.5cm;非 BLBC型直徑0.8cm～8cm，平均2.7cm。二種亞型腫瘤大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)。而月經(jīng)狀態(tài)、Ki-67及淋巴管浸潤(rùn)情況在各亞型中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BLBC型乳腺癌絕經(jīng)前比例較高，而Ki-67比率及淋巴管浸潤(rùn)亦均高于非BLBC型乳腺癌(P=0.009及P=0.008)。

表1 basal-like乳腺癌臨床病理學(xué)特點(diǎn)分析

4.討論

乳腺癌是一種異質(zhì)性疾病，預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況復(fù)雜，其中部分病例對(duì)輔助化療敏感，激素受體陽(yáng)性和HER2陽(yáng)性患者，分別經(jīng)內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗治療，預(yù)后顯著改善。傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)因素如淋巴結(jié)、腫瘤大小在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面有一定的價(jià)值，但不能完全反映乳腺癌的復(fù)雜生物學(xué)特性。雖然有學(xué)者認(rèn)為BLBC幾乎構(gòu)成三陰性乳腺癌的全部［5］;或者三陰性乳腺癌與BLBC是同義詞［6，7］，但基因表達(dá)譜分析顯示，三陰性乳腺癌中還包括正常乳腺樣型乳腺癌，而IHC研究也顯示基底樣CK和EGFR的表達(dá)僅占三陰性乳腺癌的50%～60%［8～10］，因此三陰性乳腺癌應(yīng)該視為一組 BLBC型和非BLBC型腫瘤的異質(zhì)性病變［11］，將其等同于BLBC型是不合適的。雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為BLBC預(yù)后差，但近年來(lái)逐漸出現(xiàn)一些具有不同或相反結(jié)論的報(bào)道。Kim等［12］研究776例乳腺癌發(fā)現(xiàn)HER2型比BLBC型預(yù)后更差，而B(niǎo)LBC型的預(yù)后與其他亞型比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jumppanen等［13］的研究則顯示BLBC型在短期隨訪內(nèi)(3年和5年)無(wú)病生存率較低，但長(zhǎng)期隨訪(10年)無(wú)病生存率與非BLBC型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fulford等［14］則認(rèn)為BLBC型與非BLBC型的患者5年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而長(zhǎng)期生存率甚至優(yōu)于非BLBC型。由于目前BLBC尚無(wú)一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同國(guó)家的不同實(shí)驗(yàn)室的研究采用不同的IHC指標(biāo)的不同的IHC結(jié)果判別方式，使研究結(jié)果的可比性受到一定程度的影響。在諸多IHC標(biāo)準(zhǔn)中，Nielsen等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)獲得多數(shù)人的認(rèn)可。Nielsen等對(duì)經(jīng)基因芯片結(jié)果證實(shí)了的BLBC進(jìn)行IHC研究，發(fā)現(xiàn)ER-、HER2-、CK5/6+和/或EGFR+是最佳診斷組合。這組抗體識(shí)別BLBC的特異性是100%，敏感性為76%。本研究根據(jù)CK5/6及EGFR的表達(dá)情況，在50例三陰性乳腺癌中，分出兩種亞型即BLBC 23例(46%)，非 BLBC 27例(54%)。通過(guò)對(duì)兩組亞型的臨床病理學(xué)特征的分析發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大小、年齡、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型、組織學(xué)分級(jí)、臨床分期和局部復(fù)發(fā)情況的差異比較中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Nielsen等報(bào)道一致?；讟訕?biāo)記是否具有獨(dú)立預(yù)后意義，學(xué)者間有很大分歧。Van de Rijin等［15］研究600例乳腺癌，發(fā)現(xiàn)CK5/6、CK17的表達(dá)與預(yù)后差有關(guān)，是不依賴于腫瘤大小和組織學(xué)級(jí)別的獨(dú)立預(yù)后因素。Potemski等［16］則認(rèn)為BLBC的差預(yù)后與基底樣CK無(wú)關(guān)，ER失表達(dá)和cyclin E過(guò)表達(dá)才是其預(yù)后的決定因素。本研究?jī)煞N亞型的Ki-67比率及淋巴管浸潤(rùn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明基底樣表達(dá)與預(yù)后存生一定的相關(guān)性。但由于樣本量較小，以缺乏FISH檢測(cè)，可能存生一定的偏差。

總之，本組研究顯示，在三陰性乳腺癌當(dāng)中，與非BLBC比較，BLBC多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，預(yù)后較差。

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