王愛(ài)花

子宮切除術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹或陰道途徑進(jìn)行，即開(kāi)腹子宮切除術(shù)(TAH)和陰式子宮切除術(shù)(TVH)。隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入以及手術(shù)技能的不斷提高和完善，陰式子宮全切術(shù)日益受到婦產(chǎn)科學(xué)界的重視［1］。2008年1月至2009年12月我院分別采用陰式子宮切除術(shù)與開(kāi)腹子宮切除術(shù)，并對(duì)兩者的療效進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2008年1月至2009年12月在我院因各種子宮良性病變而行子宮切除術(shù)患者100例作為研究對(duì)象，在術(shù)前均行陰道鏡與宮頸細(xì)胞學(xué)的檢查，排除子宮惡性病變，在術(shù)前均行B超和雙合診對(duì)子宮大小及活動(dòng)度進(jìn)行檢查，患者的子宮體積均小于孕14周的妊娠子宮，且盆腔內(nèi)無(wú)廣泛的粘連、闊韌帶肌瘤等，所以患者均無(wú)腹部手術(shù)史。所有患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為兩組:陰式組50例和開(kāi)腹組50例，兩組在平均年齡、子宮大小及子宮病變等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組一般資料對(duì)比情況見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰式組 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高15°，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。手術(shù)要點(diǎn):①用絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，充分暴露手術(shù)野，護(hù)肛，用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，了解膀胱在宮頸的附著部位。宮頸鉗夾住子宮頸，向外下方牽引;于陰道前壁與宮頸交界處3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處黏膜下注射注入含1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液(100ml生理鹽水+腎上腺素0.5mg)，若合并有高血壓的患者則改用含縮宮素的生理鹽水(100ml生理鹽水加縮宮素10U)注入15～20ml，作水墊，減少出血，且易于分離解剖層次;②鼠齒鉗提起陰道壁切口上緣，金屬導(dǎo)尿管探查膀胱附著下界，電刀分離膀胱宮頸間隙，用示指深入間隙，向上及兩側(cè)鈍性分離達(dá)膀胱子宮返折腹膜。單葉陰道拉鉤拉開(kāi)膀胱，電刀貼近宮頸分離兩側(cè)膀胱宮頸韌帶，電凝止血。向前上方牽拉宮頸后唇，暴露后穹窿，于直腸宮頸交界的間隙處鉗夾、切開(kāi)分離后陰道壁，兩側(cè)與前陰道壁切口相通，使整個(gè)陰道穹窿環(huán)形剪開(kāi)。鼠齒鉗提起陰道壁切緣，電刀貼近宮頸后壁輕輕分離，找到疏松間隙用示指向上稍作鈍性分離，達(dá)子宮直腸返折腹膜。單葉拉鉤拉開(kāi)膀胱和直腸，暴露主韌帶和骶韌帶，將子宮頸向上及一側(cè)牽拉，血管鉗靠近宮頸鉗夾、切斷對(duì)側(cè)骶韌帶，7號(hào)線貫穿縫扎斷端。同法處理對(duì)側(cè)。將子宮頸向下及一側(cè)牽拉，靠近宮頸鉗夾、切斷主韌帶，7號(hào)線貫穿縫扎斷端。同法處理對(duì)側(cè)。用示指及拇指檢查，捫及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)，分別用長(zhǎng)彎血管鉗貼近子宮頸鉗夾兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈，深達(dá)子宮峽水平，切斷后7號(hào)線雙重縫扎斷端。分別暴露前后返折腹膜，剪開(kāi)小口，向兩側(cè)延長(zhǎng)，前后腹膜切緣中點(diǎn)縫線作標(biāo)志。向下?tīng)坷訉m，分別靠近宮體鉗夾切斷兩側(cè)闊韌帶及宮旁組織，7號(hào)線縫扎。用鼠齒鉗將子宮體自子宮直腸窩切開(kāi)向外牽出，暴露子宮附件，據(jù)子宮附著1～2cm處分別鉗夾切斷雙側(cè)子宮圓韌帶7號(hào)線縫扎斷端，保留其外側(cè)縫線。長(zhǎng)彎血管鉗分別鉗夾、切斷雙側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶，7號(hào)線雙重縫扎，保留結(jié)線。提起保留的腹膜標(biāo)志線，暴露腹膜切緣，4號(hào)線間斷縫合腹膜，將保留的結(jié)線置于腹膜外，保留附件殘端內(nèi)側(cè)縫線，切除子宮。術(shù)中子宮大難牽出者，可用宮頸鉗鉗夾宮頸兩側(cè)，自宮頸上對(duì)伴切開(kāi)子宮牽出;如見(jiàn)瘤體影響子宮下降，隨時(shí)將肌瘤挖除，同時(shí)行子宮粉碎術(shù)、去核術(shù)等，有效縮小子宮體積，便于操作。整個(gè)切除過(guò)程均靠子宮壁切斷子宮各組韌帶，子宮切除后牽拉兩側(cè)附件殘端縫線，常規(guī)檢查卵巢及輸卵管，如有卵巢囊腫，同時(shí)可行剝除術(shù)。盆底用甲硝唑液沖洗后，用1-0可吸收線連續(xù)縫合盆底腹膜，關(guān)閉腹腔。對(duì)扎各組殘端留置縫線，加固盆底，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道斷端黏膜。如有會(huì)陰陳舊性裂傷或陰道壁膨出者，同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)及緊縮術(shù)。術(shù)畢用碘仿紗條填塞陰道，加壓止血24～48小時(shí)，留置尿管6小時(shí)。

1.2.2 開(kāi)腹組 麻醉方法同上。從下腹橫切口，逐步處理子宮各韌帶及血管，10號(hào)絲線縫扎殘端，1號(hào)可吸收線陰道殘端閉鎖縫合，4號(hào)絲線連續(xù)縫合盆底腹膜包埋殘端，逐層關(guān)腹。術(shù)畢留置導(dǎo)尿及陰道填塞紗布24小時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 陰式組、腹式組患者手術(shù)觀察指標(biāo)對(duì)比分析 兩組患者在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間等兩組比較有顯著差異(P＜0.01)。兩組術(shù)中均無(wú)腸管、膀胱及輸尿管損傷。詳見(jiàn)表2。

表2 兩種術(shù)式效果比較

2.2 復(fù)查及隨訪情況 術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，兩組術(shù)后性生活恢復(fù)正常，均大小便正常。且陰式組術(shù)后無(wú)腹壁切口疼痛，無(wú)下腹脹痛及其他不適，術(shù)后復(fù)查陰道殘端愈合良好，無(wú)息肉發(fā)生，婦檢及B超聯(lián)合檢查均未發(fā)現(xiàn)盆腔炎性包塊和血腫。

3.討論

子宮肌瘤與子宮腺肌癥、功能失調(diào)性子宮出血，是婦科臨床常見(jiàn)多發(fā)疾病，子宮切除手術(shù)治療是其主要方法。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，不論是縱切口還是橫切口，術(shù)后腹壁均有瘢痕，有腹腔內(nèi)臟器粘連的可能，術(shù)后恢復(fù)慢;隨著近年微創(chuàng)觀念、美學(xué)、性醫(yī)學(xué)、心理學(xué)觀念引入婦科手術(shù)領(lǐng)域，對(duì)婦科良性疾病需切除子宮的病例，大部分由傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)多轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道手術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有多次報(bào)道大于12孕周的子宮成功地經(jīng)陰道切除［2］，陰式子宮切除術(shù)是利用女性陰道這一天然孔道為入路來(lái)進(jìn)行子宮切除。適用于盆腔無(wú)炎癥，粘連，附件無(wú)腫塊者;為了腹部不留瘢痕或個(gè)別腹壁肥胖者;子宮與肌瘤體積不超過(guò)3個(gè)月妊娠子宮大小;無(wú)子宮脫垂也可經(jīng)陰道切除子宮同時(shí)作盆腔底修補(bǔ)術(shù);無(wú)前次盆腹腔手術(shù)史，不需探查或切除附件者;子宮肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血壓、肥胖等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的患者。國(guó)外報(bào)道，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)達(dá)到了子宮切除術(shù)的80%～90%，尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者是一種理想的術(shù)式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有不少學(xué)者報(bào)道經(jīng)陰道手術(shù)的研究，認(rèn)為對(duì)有熟悉陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，只要周?chē)鸁o(wú)粘連，附件包塊＜6cm，TVH同時(shí)行附件探查或切除是可行的。

本組資料顯示，TVH有下列優(yōu)點(diǎn):①TVH術(shù)后住院時(shí)間較TAH明顯縮短，有助于節(jié)省患者的住院費(fèi)用及各方面開(kāi)支，也可提高床位周轉(zhuǎn)率。②手術(shù)時(shí)間與TAH相近或較之為短。本文TVH組平均手術(shù)時(shí)間較TAH明顯為短，這可能與減少了開(kāi)腹及關(guān)腹時(shí)間有關(guān)。③手術(shù)后腸粘連機(jī)會(huì)少，腸脹氣發(fā)生少，腸功能恢復(fù)快，開(kāi)飯?jiān)?。④術(shù)后疼痛輕。本文TVH組術(shù)后需用鎮(zhèn)痛藥者較TAH組明顯少，考慮與沒(méi)有腹壁各層組織損傷有關(guān)。⑤在體表不留痕跡，較TAH所采用的腹壁橫切口、縱切口美觀，符合人們的審美觀，廣大患者滿意并樂(lè)意接受。⑥陰式子宮切除失敗改為經(jīng)腹手術(shù)并不增加術(shù)后病率［3］。⑦術(shù)中出血量少。

兩組術(shù)中均無(wú)腸管、膀胱及輸尿管損傷等并發(fā)癥，這于手術(shù)者解剖層次清楚，每個(gè)操作步驟準(zhǔn)確有關(guān)。以往陰道子宮切除術(shù)通常比腹式子宮切除術(shù)出血要多些，本組在手術(shù)中用電刀切開(kāi)宮頸陰道黏膜，在陰道前壁與宮頸交界處3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處黏膜下注射注入含1∶20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水溶液(100ml生理鹽水+腎上腺素0.5mg)，若合并有高血壓的患者則改用含縮宮素的生理鹽水(100ml生理鹽水加縮宮素10U)注入15～20ml，以減少出血。在預(yù)防膀胱損傷時(shí)，做陰道前穹隆切開(kāi)一定要注意膀胱位置，探查膀胱附著最低位置后再作切口，認(rèn)清宮頸筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切開(kāi)陰道前穹隆之前應(yīng)該用金屬導(dǎo)尿管，這樣可防止膀胱損傷。若遇到極個(gè)別困難病例，可以先打開(kāi)直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶骨韌帶與主韌帶后，再打開(kāi)前面腹膜反折。輸尿管和子宮動(dòng)脈解剖上位置上十分靠近，在處理子宮動(dòng)脈時(shí)要使用拉鉤，將膀胱向上牽拉，宮頸向下?tīng)坷?，可以避開(kāi)輸尿管。弄清后穹隆處解剖關(guān)系后再剪開(kāi)腹膜，可以防止直腸損傷。

綜上所述，陰式子宮切除術(shù)與開(kāi)腹子宮切除術(shù)比較具有很多優(yōu)點(diǎn)，所以陰道子宮切除術(shù)體現(xiàn)微創(chuàng)觀念，值得臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

1 戴夏琳，陳向東.陰式和腹式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較研究［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，5(1):49-51.

2 劉珠風(fēng)，朗景和，孫大為.陰式大子宮切除術(shù)25例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8):456-458.

3 黃曉燕，方素華，王敏珍，等.不同途徑子宮全切除術(shù)的臨床效果比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10):652-655.