張林森 魏魯剛 金亞菊 李 蕊

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作性疼痛及不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至功能喪失為主要臨床表現(xiàn)的一種退行性疾病。采取關(guān)節(jié)內(nèi)注射的治療方法具有起效快、療效好等特點。目前常用的注射藥物為皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉或者皮質(zhì)激素與玻璃酸鈉聯(lián)合使用。近幾年來，我科應(yīng)用上述三種方法對膝骨性關(guān)節(jié)炎進行了臨床治療與觀察，發(fā)現(xiàn)曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效顯著，且副作用較少。

1.臨床資料

1.1 納入標準 按照中華醫(yī)學會風濕病學會2003年參照美國風濕病學院(American College of Rheumatology ACR)膝關(guān)節(jié)OA分類標準制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準［1］診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2 排除標準 ①嚴重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、先天性畸形、骨結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎后遺癥等疾患;②抗鏈“O”、血沉、血尿酸、C-反應(yīng)蛋白明顯異常;③試驗前6個月內(nèi)進行過各種關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療;④嚴重心、肝、腎臟疾病，明顯出血傾向;⑥意識障礙、精神障礙、嚴重的認知功能障礙者。

1.3 一般資料 選取2010年至2012年6月我院老年康復(fù)科住院患者127例，共168膝，平均年齡70.50±7.69歲，均患有膝骨性關(guān)節(jié)炎，病程為2個月到20年不等，隨機分成治療組與對照組Ⅰ和對照組Ⅱ。治療組42例58個膝關(guān)節(jié);對照組Ⅰ有45例56個膝關(guān)節(jié)，對照組Ⅱ有40例54個膝關(guān)節(jié)。三組在年齡、性別、病情嚴重程度，病程等方面比較均無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料

2.治療方法

患者仰臥伸膝位，取髕股關(guān)節(jié)外上穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，于穿刺點穿刺回抽見關(guān)節(jié)液提示穿刺成功。治療組:曲安奈德注射劑5mg加0.25%利多卡因溶液共2ml腔內(nèi)注射，于第二周開始注射玻璃酸鈉，被動活動膝關(guān)節(jié)5min。連續(xù)注射5次，每周1次。對照組Ⅰ:單純使用曲安奈德注射劑5mg加0.25%利多卡因溶液2ml腔內(nèi)注射。對照組Ⅱ:單純使用玻璃酸鈉注射液20mg腔內(nèi)注射，連續(xù)治療5次，每周1次。三組均詳細記錄患者JOA評分、關(guān)節(jié)功能、下肢肌力、步態(tài)等情況，監(jiān)測心率、血壓、血糖等情況。

3.療效標準

3.1 JOA(Japanese Orthopaedic Association)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準［2］從以下4個方面分級評分:①疼痛，能步行(7級，滿分30分);②疼痛，能上下樓梯(6級，滿分25分);③屈曲角度及強直、高度攣縮(6級，滿分35分);④腫脹(3級，滿分10分)，總分100分。

3.2 根據(jù)JOA評分計算改善率 改善率=(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)×100%，改善率75%～100%為優(yōu)(顯效)，50% ～74%為良(有效)，25% ～49%為可(有效)，0% ～24%為差(無效)，以顯效及有效計算總有效率。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

5.結(jié)果

5.1 JOA膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標準評分 治療前，三組JOA評分無顯著性差異(P＞0.05)，治療后6個月，治療組JOA評分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，且優(yōu)于治療后對照組Ⅰ和對照組Ⅱ(P＞0.05)，見表2。

表2 治療后6個月三組患者JOA評分比較

5.2 三組患者療效比較 治療后6個月，治療組總有效率為94.83%，對照組Ⅰ為82.14%，對照組Ⅱ為81.48%。治療組分別與兩對照組比較有顯著性意義。對照組Ⅰ與對照組Ⅱ比較無顯著差異。見表3。

表3 治療后6個月三組患者療效比較

5.3 不良反應(yīng)觀察 治療過程中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等。注射針刺部位疼痛者5例，未作特殊處理即緩解;2例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸脹感;2例患者出現(xiàn)下肢乏力;4例患者出現(xiàn)高血糖反應(yīng);2例注射曲安奈德后血壓升高。全部病例均未發(fā)現(xiàn)肝腎毒性。見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

6.討論

目前的研究進展認為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是生物因素和機械損傷相互作用而產(chǎn)生的一系列病理生理變化。其以關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的分解代謝和合成代謝失衡，關(guān)節(jié)軟骨的進行性破壞，軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)硬化，從而造成無菌性炎癥、生物力學紊亂、關(guān)節(jié)功能障礙為主要特征的疾?。?］。

我們采用曲安奈德聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了較滿意的臨床療效，治療組與對照組相比存在顯著差異，主要表現(xiàn)在炎癥的復(fù)發(fā)率降低、復(fù)發(fā)時的疼痛程度明顯減弱、步行能力明顯增強等方面。

曲安奈德配合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，一方面首先利用曲安奈德快速消除關(guān)節(jié)無菌性炎癥，避免炎癥對關(guān)節(jié)軟骨的損害。另一方面在疼痛緩解的情況下，腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，有效地減輕關(guān)節(jié)軟骨的機械性損害，延緩?fù)俗?，加強軟骨修?fù)。曲安奈德具有對抗透明質(zhì)酸酶的作用，可減少透明質(zhì)酸酶對軟骨基質(zhì)的降解，而玻璃酸鈉的補充，可在一定程度上避免激素所致軟骨細胞腫脹而導致的軟骨細胞損害，對關(guān)節(jié)軟骨起到了有效的保護、修復(fù)作用［4，5］。

本研究顯示，曲安奈德配合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，療效顯著，總有效率明顯高于單純曲安奈德注射和玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射。治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，考慮:①曲安奈德為腎上腺糖皮質(zhì)激素，使用過程中應(yīng)注意其禁忌癥及不良反應(yīng)，對有糖尿病、高血壓、關(guān)節(jié)感染性炎癥等應(yīng)慎用或禁用，治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖、心率等一般情況;②注意藥物劑量。避免長期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素，一般每次治療單膝不超過10mg，每年注射不超過3次;③嚴格按照無菌操作，如有關(guān)節(jié)腔積液的，應(yīng)先將積液抽出，再注射藥物;④關(guān)于穿刺點的選擇，我們認為選擇髕股間隙穿刺較髕下穿刺好，原因是膝OA多以髕股關(guān)節(jié)的病理變化為明顯，直接注入髕股關(guān)節(jié)效果相對較好;長期炎變反應(yīng)的膝關(guān)節(jié)，其滑膜皺襞多見增生肥大，若玻璃酸鈉注射到關(guān)節(jié)腔外，則可能出現(xiàn)注射后疼痛，又不能達到理想療效，而髕股間隙穿刺則相對容易，成功率較高。

1 中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)［J］.中華風濕病學雜志，2003，7(11):702-704.

2 陸廷仁.骨科康復(fù)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:183.

3 陳百成，張靜.骨關(guān)節(jié)炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:13.

4 彭穗瑋，李益中.曲安奈德的藥理與臨床應(yīng)用［J］.新醫(yī)學，2001:32(1):451.

5 楊藕羅，喻建設(shè).玻璃酸鈉與曲安縮松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效比較［J］.醫(yī)學臨床研究，2005;22(7):1006-1007.