曲 娟，江助子，劉 曼，喬紀(jì)蘭，劉建芳，黃雪梅

(市婦幼保健院口腔病防治中心，廣東深圳518048)

磨牙缺失在臨床上比較多見(jiàn)。種植義齒費(fèi)用高且有風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的可摘局部義齒修復(fù)異物感強(qiáng)，咀嚼效率低。不修復(fù)磨牙而僅以前磨牙和前牙來(lái)咀嚼的短牙弓病例在中老年人群中多見(jiàn)。短牙弓(shortened dental arch，SDA)的概念由荷蘭 Nijmegen大學(xué)牙學(xué)院 Kayser等(1984 年)［1］提出。他們認(rèn)為完整的牙列重建并不是必須的，通?？趦?nèi)只要留有不少于20個(gè)牙齒即可滿足病人的口腔功能需要，即從左側(cè)第二前磨牙到右側(cè)第二前磨牙，至少3～5個(gè)咬合單位［2］。SDA治療法對(duì)傳統(tǒng)修復(fù)治療原則提出了異議。磨牙缺失后咬合負(fù)荷中心將前移至前磨牙區(qū)［3］，使前磨牙區(qū)的咀嚼負(fù)擔(dān)增加。本研究收集了22例磨牙缺失的病例進(jìn)行了2年的臨床觀察，研究前磨牙楔形缺損和牙合面磨耗在口內(nèi)的發(fā)生情況。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選取深圳市婦幼保健院2008－05—2009－07口腔修復(fù)門診56～75歲單側(cè)或雙側(cè)磨牙缺失而前磨牙保留完整的病例22例，其中男9例，女13例。納入標(biāo)準(zhǔn):①磨牙缺失時(shí)間2～8年;②未行磨牙區(qū)可摘局部義齒修復(fù)或固定、種植修復(fù)。另選50～73歲雙側(cè)后牙牙列完整的病例20例作為對(duì)照組，其中男9例，女11例。

排除標(biāo)準(zhǔn):①磨牙癥病人;②前磨牙已有明顯牙髓炎、根尖周炎、牙周炎的癥狀或體征者(由楔形缺損引起牙髓癥狀的除外);③釉質(zhì)或牙本質(zhì)發(fā)育不全者;④前磨牙已進(jìn)行冠修復(fù)者;⑤切牙到磨牙均有楔形缺損者。

1.2 方法

進(jìn)行前磨牙區(qū)的詳細(xì)檢查，記錄前磨牙出現(xiàn)楔形缺損和牙齒牙合面磨耗情況，并對(duì)出現(xiàn)的楔形缺損使用F2000復(fù)合體(3M公司)進(jìn)行修復(fù)。2年后進(jìn)行復(fù)查。

根據(jù)Smith和Knight牙齒磨損指數(shù)TWI分度方法將楔形缺損深度、寬度以及牙合面磨耗程度均分為5度［4］。本研究選取2度及以上作為開始計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

楔形缺損按深度分，2度:深度0.1～1 mm(含1 mm);3度:深度在1～2 mm(含2 mm);4度:深度 ＞2 mm。按寬度分，2度:寬度 1～2 mm(含2 mm);3度:寬度2～3 mm(含3 mm);4度:寬度＞3 mm。

按牙合面磨耗程度分，2度:牙合面釉質(zhì)喪失，磨損累及淺層牙本質(zhì)，牙本質(zhì)暴露＜牙面1/3;3度:牙合面釉質(zhì)喪失，磨損累及深層牙本質(zhì)，但尚未暴露牙髓，牙本質(zhì)暴露＞牙面1/3;4度:牙合面釉質(zhì)完全喪失，牙髓暴露。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

短牙弓病人前磨牙區(qū)的變化主要是牙齒頰側(cè)頸部出現(xiàn)楔形缺損比較嚴(yán)重，兩組在楔形缺損的檢出率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

前磨牙牙合面特別是功能尖磨耗嚴(yán)重，很多已經(jīng)暴露牙本質(zhì)，兩組牙齒牙合面磨耗檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)(表1)。

兩組檢出的楔形缺損修復(fù)2年中，實(shí)驗(yàn)組脫落3個(gè)，修復(fù)物下出現(xiàn)新的缺損2個(gè)，新出現(xiàn)楔形缺損牙齒4個(gè)?；佳琅?個(gè)(上頜第一前磨牙4個(gè)，上頜第二前磨牙2個(gè))，其中進(jìn)行樁冠修復(fù)4個(gè)，拔除2個(gè)。

對(duì)照組脫落1個(gè)，未觀察到修復(fù)物下出現(xiàn)新的缺損，新出現(xiàn)楔形缺損牙齒2個(gè)。劈裂2個(gè)，上頜第一前磨牙和下頜第二前磨牙各1個(gè)。

表1 前磨牙楔形缺損和牙合面磨耗發(fā)生情況

3 討論

本研究比較了長(zhǎng)、短牙弓病人在前磨牙上的變化，發(fā)現(xiàn)磨牙缺損后前磨牙楔形缺損發(fā)生率和牙合面磨耗的情況比較嚴(yán)重。磨牙缺損后，余留的前磨牙將會(huì)負(fù)擔(dān)更大的咬合力［3］。在Hattoil所做的咬合實(shí)驗(yàn)和構(gòu)建的三維有限元模型的研究中，當(dāng)磨牙缺失后第一、二前磨牙所承受的咬合力是后牙牙弓完整時(shí)的3倍［5］。研究表明:咀嚼和磨損過(guò)程中產(chǎn)生的側(cè)向牙合力導(dǎo)致牙齒彎曲，形成以牙頸部以及其附近為支點(diǎn)的杠桿，在牙頸部附近引起張應(yīng)力集中，牙頸部組織本身對(duì)抗張應(yīng)力較弱，導(dǎo)致釉柱晶體間的化學(xué)連接遭到破壞，斷裂產(chǎn)生裂紋，形成楔形缺損［6］。在研究頸部磨損中，有學(xué)者提出牙齒“內(nèi)部碎裂”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，指出咬合力能導(dǎo)致牙頸部的扭曲，在牙頸部引起張力和壓力，導(dǎo)致釉質(zhì)的碎裂和最后的組織喪失［7］。越來(lái)越多的研究證明楔形缺損的發(fā)生與咬合因素有關(guān)。本研究短牙弓病人前磨牙咬合負(fù)荷增加，楔形缺損的發(fā)生率也上升，與上述研究觀點(diǎn)一致。但也有研究認(rèn)為咬合功能異?；騿蝹?cè)咀嚼與楔形缺損并無(wú)相關(guān)［8］。

磨耗與楔缺發(fā)生的因素有相同之處，如咀嚼力的負(fù)擔(dān)，應(yīng)力疲勞隨年齡增加的積累等，均可導(dǎo)致牙體硬組織進(jìn)行性喪失［9］。牙齒牙合面的過(guò)度磨耗與異常咬合有關(guān)，如缺牙過(guò)多(一側(cè)后牙缺失＞2個(gè))，偏側(cè)咀嚼等因素，易引起咬合不平衡，出現(xiàn)余留牙的過(guò)度磨耗［10］。本研究與該觀點(diǎn)相似。Kim等發(fā)現(xiàn):以研磨式運(yùn)動(dòng)為主的受試者磨損指數(shù)顯著高于以砍剁式運(yùn)動(dòng)為主者［11］。磨牙缺失后，前磨牙在咀嚼過(guò)程中研磨食物的運(yùn)動(dòng)增加，這可能也是其磨耗加重的原因之一。

咬合因素特別是牙合面磨耗與楔形缺損的發(fā)病率關(guān)系密切［12］，牙合面有嚴(yán)重磨耗的病人其楔形缺損的患病率明顯增高［10］。本研究短牙弓病人前磨牙牙合面磨耗和楔形缺損的發(fā)生率均高于后牙牙列完整者，表明二者之間可能存在一定的相關(guān)性。

本研究單側(cè)與雙側(cè)磨牙缺失的病人前磨牙區(qū)楔形缺損和牙合面磨耗情況未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān);另外，由于磨牙單側(cè)缺失后，病人可能會(huì)出現(xiàn)偏側(cè)咀嚼，對(duì)側(cè)前磨牙承受牙合力也會(huì)相應(yīng)增加，加重楔缺和磨損，使兩側(cè)出現(xiàn)相似的牙齒變化。

磨牙缺失后前磨牙咬合力增大可以導(dǎo)致楔形缺損和牙合面磨耗加重。提示我們保持牙弓的完整有利于減輕余留牙的磨耗和楔形缺損。對(duì)于要求保持短牙弓的病人，應(yīng)當(dāng)對(duì)前磨牙進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)牙合，減小側(cè)向力，盡量減少楔形缺損，避免牙尖劈裂的發(fā)生。

對(duì)于牙合面或牙尖磨耗嚴(yán)重，出現(xiàn)牙本質(zhì)敏感的短牙弓病人，除進(jìn)行脫敏外，嚴(yán)重者建議應(yīng)進(jìn)行冠修復(fù)，保護(hù)患牙。特別是對(duì)于雙側(cè)磨牙缺失的病例，有利于保持垂直距離的穩(wěn)定。

［1］陳小暉，程祥榮.短牙弓治療法在老年人牙列缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2000，27(6):362 －364.

［2］Armellini D，Von Fraunhofer JA.The shortened dental arch:a review of the literature ［J］.J Prosthet Dent，2004，92(6):531－535.

［3］Sodeyoma A.A clinical and physiological evaluation of masticatory center in shortened arch［J］.Kokubyo Gakkai Zasshi，1996，63(4):599－619.

［4］Smith BG，Knight JK.An index for measuring the wear of tooth［J］.Br Dent J，1984，156(12):435 － 438.

［5］Hattori Y，Satoh C，Seki S.Occlusal and TMJ loads in subjects with experimentally shortened dental arches ［J］.J Dent Res，2003，82(7):532 －536.

［6］Lee HE，Lin CL，Wang CH，et al.Stresses at the cervical lesion of maxillary premolar－a finite element investigation［J］.J Dent，2002，30(7 －8):283 －290.

［7］Pegoraro LF，Scolaro JM，Conti PC，et al.Nonearious cervical lesions in adults:prevalence and occlusal aspects［J］.J Am Dent Assoc，2005，36(12):1694 －1700.

［8］唐義秀.成都地區(qū)中老年人牙齒楔形缺損與磨損發(fā)生情況的臨床分析［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2002，17(4):307 －308.

［9］馬洪坤，崔迪.2799名干部牙齒磨損致合面牙本質(zhì)過(guò)敏癥調(diào)查［J］.青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，27(4):337 －339.

［10］Kim SK，Kim KN，Chang IT，et al.A study of the efects of chewing patterns on occlusal wear［J］.J Oral Rehabil，2001，28(11):1048.

［11］Telles D，Pegoraro LF，Pereira JC.Incidence of noncarious cervical lesions and their relation to the presence of wear facets［J］.J Esthet Restor Dent，2006，l8(4):l78 －183.