徐煒新 徐 榮 孫 杰

（1 嘉定區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 201800；2 嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海 201800）

動脈粥樣硬化是導致心、腦血管疾病發(fā)生的重要病理生理基礎，而導致動脈粥樣硬化發(fā)生的傳統因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥的實驗室檢查缺乏理想的特異性與敏感性，所以尋找具有與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展存在良好相關性的指標有助于提高動脈粥樣硬化的診斷效率并通過相關治療對于預防或推遲心、腦血管意外事件的發(fā)生發(fā)展起到一定的作用。

早在1969年McCully就已經進行了針對動脈粥樣硬化與同型半胱氨酸（Hcy）水平相關的病理學機制研究[1]，而通過近些年來國內外的多項臨床研究和流行病調查也發(fā)現了高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）與動脈粥樣硬化性血管病的發(fā)生存在相關性[2-6]。本研究旨在探討Hcy水平與頸動脈粥樣硬化程度的相關性，從而為動脈粥樣硬化的早期診斷和治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 對象

①腦梗死組：隨機選取2011年4月至2011年7月在本院神經內科住院、病程在1周之內的初發(fā)腦梗死患者46例，其中男19例，女27例，年齡45～90歲，平均（70.0±11.8）歲。入選標準：符合1995年我國第四次腦血管疾病學術會議制定的診斷標準，所有患者均經顱腦CT或MRI檢查證實。并排除有急、慢性腎功能不全或嚴重的肝功能衰竭等基礎性疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能障礙、服用葉酸拮抗劑（甲氨蝶呤）或降血脂藥（消膽胺、煙酸）等、嚴重的心臟疾病及近期有過心肌梗死史、近3個月或正在服用葉酸和 維生素B12者。②對照組：40例無心、腦血管疾病及經頸動脈彩色多普勒超聲檢查結果全部正常的健康體檢人員，且入選人員與腦梗塞的組患者在年齡與性別方面無統計學差異。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

HITACHI 7600-020全自動生化儀（日本日立公司）； Modular-P全自動生化儀（羅氏公司）；ARCHITECT -i2000全自動化學發(fā)光檢測儀（雅培公司）；GE Vivid 3 彩色多普勒超聲儀（通用電氣公司）。

1.2.2 測定方法

①實驗室檢查項目：所有對象均在清晨空腹無菌采集靜脈血，分別采集放入抗凝管（按照1∶9的抗凝比例放入濃度為0.9%的枸櫞酸鈉溶液抗凝管）和促凝管，1h后3000r/min，16.5cm的離心半徑，離心10min，采集血漿與血清，并于－20℃環(huán)境下保存，分別檢測血漿同型半胱氨酸（Hcy）和血清葡萄糖（Glu）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、葉酸、維生素B12。Hcy采用循環(huán)酶法，由HITACHI 7600-020全自動生化分析儀檢測，使用上海申能德賽公司（DIASYS）的Hcy試劑盒。血清中的Glu、 TG、TC的濃度采用普通酶法，由Modular-P全自動生化分析儀檢測，均采用羅氏診斷的原裝試劑盒。血清中的葉酸和維生素B12的水平采用化學發(fā)光法，由ARCHITECT-i2000全自動化學發(fā)光檢測儀測定，均采用雅培公司的原裝試劑盒。各項指標的檢測均嚴格按照操作規(guī)程進行，并使用上海市臨床檢驗中心提供的質控品每天進行2次室內質控的檢測（除Hcy以外），結果均符合室內質控要求。Hcy的檢測也嚴格按照試劑盒的操作說明書進行。②超聲影像學檢查：采用5～10MHz線陣探頭，患者取頭后仰臥位，檢查一側頸動脈時頭偏向對側約45°，分別縱向及橫向探查頸總動脈、頸動脈分叉處，定量測定內膜中層厚度（IMT）。并記錄頸動脈粥樣硬化斑塊的數量和IMT值，根據粥樣斑塊數量將腦梗死組患者分為3組：血管壁表面欠光滑，但未見明顯隆起者分為第1組（16例）；可見單個斑塊者分為第2組（11例）；可見多個斑塊者分為第3組（19例）。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 腦梗死組與對照組血清Glu、TG、TC水平的比較，結果顯示Glu、TG及TC水平在2組之間無差異。卒中組Hcy水平明顯高與對照組（P＜0.05），葉酸和維生素B12水平則顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 卒中組與對照組Glu、TG、TC、Hcy、葉酸、維生素B12水平的比較

2.2 腦梗死患者根據超聲檢查所見斑塊數量被分為的第1、2、3組組間頸動脈粥樣硬化相關因素的比較，結果顯示年齡、Hcy水平存在顯著差異（P＜0.01），性別、有無高血壓史、（體質指數）BMI、葉酸、維生素B12、Glu、TG及TC水平等均無顯著差異。見表2。

表2 腦梗死患者1、2、3組組間年齡、性別、有無高血壓史、BMI、Hcy、葉酸、維生素B12、Glu、TG及TC水平的比較

2.3 Hcy水平在第1、2組和第2、3組兩兩之間的比較采用t檢驗，結果顯示其在第1、2組組間差異無統計學意義，但仍可見其上升的趨勢，在第2、3組組間的差異有統計學意義（P＜0.05）。三組的Hcy水平見圖1。

表1 腦梗死患者1、2、3組同型半胱氨酸分布情況

2.4 腦梗死患者Hcy、葉酸、維生素B12水平與MIT值進行相關性分析，結果顯示Hcy水平與MIT值呈正相關關系（r=0.393）且具有統計學意義（P＜0.05），葉酸、維生素B12水平與MIT值呈負相關關系（r=-0.082，-0.131），但不具有統計學價值（P＞0.05）。

3 討 論

動脈粥樣硬化可發(fā)生于全身多處血管床，多見的部位有主動脈、冠狀動脈、頸動脈、腎及腦動脈、下肢動脈等。隨著動脈粥樣硬化的程度不斷發(fā)展，血管內膜逐漸增厚，斑塊的逐步形成并增多使得血管腔的狹窄度不斷上升，血流動力學隨之也逐步改變，形成渦流或湍流，進而影響到心、腦等重要臟器的血供，導致如腦卒中、冠心病等一系列疾病的產生。同時，有研究表明，頸動脈粥樣硬化與腦卒中、冠心病存在高度的相關性[7,8]。本研究的目的就是探討血Hcy水平與頸動脈粥樣硬化程度的相關性。

由Hcy代謝異常導致的高Hcy血癥與動脈粥樣硬化的致病機制尚不十分明確?？赡芘cHcy增高，氧化產生的H2O2自由基對血管內皮細胞損傷，促進低密度脂蛋白（LDL）氧化，增加泡沫細胞的形成，抑制內皮NO的生成，增加血小板的黏附聚集，促進血小板釋放血小板衍生的生長因子，激活因子V、X、Ⅻ，抑制蛋白C激活，抑制細胞表面表達血栓調節(jié)素和降低t-PA活性，破壞體內凝血和纖溶之間的平衡，使機體處于血栓前狀態(tài)，從而促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展和血栓的形成[9]。本次研究結果顯示46例腦梗死患者的血Hcy水平顯著高于對照組（P＜0.05），并且隨著粥樣斑塊數量的逐漸增多，血Hcy水平呈現同步升高的趨勢（腦梗死患者1、2、3組組間Hcy水平差異顯著，P＜0.05）。而在導致粥樣斑塊形成的傳統因素如有無高血壓史、BMI、血Glu、TG及TC水平等指標與形成粥樣斑塊的數量未表現出明顯的差異（腦梗死患者1、2、3組組間差異不顯著，P＞0.05）。

高分辨率超聲圖像可清晰顯示頸動脈壁的結構，頸動脈IMT作為反映動脈粥樣硬化的指標已被廣泛認可[10]。張麗等[11]指出大動脈IMT增加對冠心病、腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有顯著相關性，IMT、頸一股動脈脈搏波的傳導速度可作為評估血管結構、功能的重要指標，并且對于預測心腦血管病的危險性有著重要意義。本次研究結果顯示46例腦梗死患者的血Hcy水平與其超聲檢查測得的IMT值成正相關關系并具有統計學意義（r=0.393，P＜0.05）。

在對于高Hcy血癥形成原因的研究中發(fā)現，除遺傳缺陷外，諸如葉酸、維生素B12的營養(yǎng)物質的缺乏是引起高Hcy血癥的重要因素之一，多項研究表明[12,13]對高Hcy血癥的患者給予葉酸和維生素B12治療，可減少其頸動脈粥樣斑塊面積。本次研究結果顯示46例腦梗死患者的葉酸和維生素B12水平顯著低于對照組（P＜0.05），腦梗死患者的血葉酸和維生素B12水平與其超聲檢查測得的IMT值成負相關關系（r=-0.082，-0.131）但不具有統計學意義（P＞0.05），這可能與入選病例過少有關。

綜上所述，筆者認為高同型半胱氨酸（hyperhomocysteinemina，HHCY）血癥是形成頸動脈粥樣硬化的一個重要危險因素，高水平Hcy的患者往往還伴隨著IMT的升高，葉酸、維生素B12對于阻止頸動脈粥樣斑塊形成的作用未經本研究證實。同時，我們也認為對于發(fā)生動脈粥樣硬化高危人群而言，除了做好如體重、血壓、血糖、血脂等傳統因素的嚴格控制以外，早期檢測血Hcy水平，盡早發(fā)現高Hcy血癥并加以糾正，可能會延緩或阻止動脈粥樣硬化的形成，從而大大降低心腦血管意外事件的發(fā)生率和復發(fā)率。此外，我們還認為對于超聲檢查水平有限的基層醫(yī)院而言，開展血Hcy水平的檢測對于動脈粥樣硬化的診斷和及早糾正患者高危生活方式并采取治療手段對于推遲或緩解心腦血管意外事件的發(fā)生具有明顯價值。

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