盧 琳 李緒彤 秦 琛 宋婷婷

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 青島 266042）

肺癌是世界發(fā)病率首位的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)部分肺部慢性疾病與肺癌的發(fā)生有關(guān)，尤其是在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性明顯增高[1]。因此，合并COPD的肺癌患者不在少數(shù)。放射治療是肺癌重要的治療手段。但其常見(jiàn)并發(fā)癥-放射性肺炎（radiation pneumonia，RP）不僅限制了治療的實(shí)施，也降低了患者的療效和生存質(zhì)量。筆者通過(guò)對(duì)2006年1月至2011年3月我院收治放療的142例肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，比較合并COPD與非合并COPD肺癌患者調(diào)強(qiáng)適形放射治療DVH參數(shù)與放射性肺炎發(fā)生程度的關(guān)系，以期為合理設(shè)計(jì)合并COPD肺癌患者放療計(jì)劃減少放射性肺炎發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

本研究采用回顧性分析方法，我院于2007年1月至2011年3月期間收治肺癌患者142例。其中男103例，女39例；年齡42～81歲，中位年齡58歲；卡氏評(píng)分均≥70分。Ⅰ期25例，Ⅱ期11例，ⅢA期14例，ⅢB期53例，Ⅳ期39例。所有病例均經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為肺癌，其中鱗癌61例，腺癌39例，小細(xì)胞肺癌42例。全部病例均初次接受胸部放射治療，未行手術(shù)治療。按照是否合并COPD分為合并COPD組及非合并COPD組，兩組人數(shù)分別為58人、84人。

1.2 治療方法

兩組患者均采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療技術(shù)，傳統(tǒng)的常規(guī)分割劑量照射，每天1次，每次2 Gy，每周5次，總劑量在50～60Gy之間。靶區(qū)包括原發(fā)灶及縱隔、肺門(mén)、鎖骨上等淋巴引流區(qū)。其中52人接受同步放化療方案，合并COPD組13人，非合并COPD組39人，化療方案為T(mén)P（紫杉醇+順鉑）或EP（足葉乙甙+順鉑）方案。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

依據(jù)急性放射性肺炎R(shí)TOG標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)價(jià)患者發(fā)生放射性肺炎程度，0級(jí)：無(wú)變化；Ⅰ級(jí)輕度干咳或用力性呼吸困難；Ⅱ級(jí)：需麻醉藥，止咳藥的持續(xù)咳嗽，輕微活動(dòng)時(shí)呼吸困難；Ⅲ級(jí)：麻醉藥、止咳藥無(wú)效的嚴(yán)重咳嗽或靜息時(shí)呼吸困難，有臨床或放射學(xué)證據(jù)的肺炎，需間隙吸氧或激素治療；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重通氣不足，持續(xù)吸氧或輔助通氣；Ⅴ級(jí)：任何引起死亡的毒性。所有病例均隨訪到放療結(jié)束后6個(gè)月，隨訪率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為結(jié)果有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有患者中出現(xiàn)急性放射性肺炎共81例，大多在4個(gè)月內(nèi)發(fā)生，2～3個(gè)月為高峰期，其中≥2級(jí)急性放射性肺炎共40例。所有急性放射性肺炎經(jīng)治療均有好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)死亡病例。非合并COPD組84例患者中急性放射性肺炎發(fā)生0級(jí)38例，1級(jí)24例，2級(jí)16例，3級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例。全組患者≥2級(jí)急性放射性肺炎的發(fā)生率為26.2%。合并COPD組58例患者中急性放射性肺炎發(fā)生0級(jí)23例，1級(jí)17例，2級(jí)13例，3級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。全組患者≥2級(jí)急性放射性肺炎的發(fā)生率為31.0%，與非合并COPD組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙肺V20和≥2級(jí)急性放射性肺炎發(fā)生情況見(jiàn)表1。雙肺平均劑量（MLD）和≥2級(jí)急性放射性肺炎發(fā)生情況見(jiàn)表2。

3 討 論

有研究表明COPD可能是肺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[3]。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所Purdue等的一項(xiàng)研究顯示[4]，無(wú)論是阻塞性還是限制性肺通氣功能障，都可增加肺癌發(fā)病危險(xiǎn)。因此，合并COPD的肺癌患者不在少數(shù)。在本研究中入組的142例患者，58例患者合并COPD，占40.8%。

放射性肺炎是肺癌患者放療的重大限制因素。隨著腫瘤放射劑量的提高，腫瘤局部控制率也得到提高。但提高放射劑量的同時(shí)放射性肺損傷的發(fā)生幾率也隨之升高，放射性肺炎的發(fā)生既影響治療效果，又影響生存質(zhì)量，甚至危及生命，而目前研究表明，合并有慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病的肺癌患者放射性肺炎的發(fā)生率明顯高于肺部無(wú)基礎(chǔ)疾病者[5]，因此尋找客觀參數(shù)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)這部分患者放射性肺炎的發(fā)生機(jī)率尤為必要。近年來(lái)研究結(jié)果提示，諸如V20、V30和肺平均劑量等DVH參數(shù)和放射性肺損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[6,7]。本研究以目前放療危及器官限定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，通過(guò)比較相同DVH參數(shù)下合并COPD肺癌患者與非合并COPD肺癌患者放射性肺炎發(fā)生率的不同，以期得出合并COPD肺癌放療DVH參數(shù)合理的限定標(biāo)準(zhǔn)。

表1 V20與≥2級(jí)急性放射性肺炎發(fā)生率的關(guān)系

表2 MLD與≥2級(jí)急性放射性肺炎發(fā)生率的關(guān)系

本研究中發(fā)現(xiàn)，在V20≤25%或MLD≤1500cGy時(shí)，合并COPD患者放射性肺炎發(fā)生率與非合并COPD患者發(fā)生率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在V20＞25%或MLD＞1500cGy時(shí)，合并COPD患者放射性肺炎發(fā)生率較非合并COPD患者發(fā)生率明顯升高，且均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為，我們?cè)谂R床工作中對(duì)于合并COPD的肺癌患者在評(píng)價(jià)治療計(jì)劃時(shí)需更加嚴(yán)格，V20和MLD應(yīng)盡量分別控制在≤25%和≤1500cGy，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況，比如化療、肺葉切除等其他因素做相應(yīng)調(diào)整。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為肺癌放射靶區(qū)的范圍，僅包括肉眼可見(jiàn)病灶周邊約1～2cm，不考慮或少考慮亞臨床區(qū)的預(yù)防性照射，即累及野放療和選擇性淋巴結(jié)照射（elective nodal irradiation，ENI）[8,9]，從而可以減少正常肺組織的照射體積，將V20、MLD等參數(shù)控制在更低水平，減少放射性肺炎的發(fā)生率。另外，臨床治療中要密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理放射性肺炎癥狀，避免升至3～4級(jí)。

本研究中部分患者采用了同步放化療的治療方案，未將化療列為影響因素。目前文獻(xiàn)對(duì)合并化療是否增加放射性肺炎的發(fā)生率意見(jiàn)不一[5,10]。因本研究中同步放化療患者的例數(shù)較少，化療方案中藥物的劑量相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的劑量偏低，故未將其影響考慮在內(nèi)，認(rèn)為還是放射損傷所起的作用占主導(dǎo)地位。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)適形放療DVH參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生率重要相關(guān)。通過(guò)更嚴(yán)格的控制，合并COPD的肺癌患者放射性肺炎的發(fā)生率可得到降低。

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