鄧宇平 李 梅 羅偉良

（惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

高血壓腦出血破入腦室是神經(jīng)科常見的急重癥疾病。目前常規(guī)的治療方法是脫水降顱內(nèi)壓、對(duì)癥支持、防治并發(fā)癥處理，對(duì)于CT檢查腦室出血量大的患者給予行側(cè)腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換。近十多年來許多的實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)Mg2+有拮抗腦血管痙攣及神經(jīng)保護(hù)作用，為此我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加用硫酸鎂對(duì)該類患者進(jìn)行治療，效果尚滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月至2011年2月高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)的患者64例，所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查確證為腦室出血，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組33例及對(duì)照組31例。其中，實(shí)驗(yàn)組男性18例，女性15例；年齡37.0～65.0歲，平均（47.3±1.3）歲；入院初始格拉斯哥評(píng)分3～8分13例，9～13分20例；單側(cè)側(cè)腦室積血9例，雙側(cè)側(cè)腦室積血21例，全腦室系統(tǒng)積血3例。對(duì)照組男性19例，女12例；年齡38.0～64.0歲，平均（46.6±1.5）歲；入院初始格拉斯哥評(píng)分3～8分10例，9～13分21例；單側(cè)側(cè)腦室積血11例，雙側(cè)側(cè)腦室積血18例，全腦室系統(tǒng)積血2例；兩組病例年齡（t=1.324，P=0.625＞0.05）、性別（χ2=0.259，P=0.611＞0.05）、入院初始格拉斯哥評(píng)分（χ2=0.277，P=0.599＞0.05）及腦室積血程度（χ2=0.774，P=0.679＞0.05）之構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者行側(cè)腦室外引流和腰穿腦脊液置換術(shù)的例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

①納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史；CT檢查確診為腦室出血；發(fā)病48h內(nèi)入院；年齡＞18歲和＜80歲；無昏迷；血壓≥120/70mmHg或平均動(dòng)脈壓≥70mmHg；無心動(dòng)過緩；腎功能正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

①兩組患者均給予脫水降顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、對(duì)癥和防治并發(fā)癥處理；對(duì)于CT檢查腦室出血量大特別是第三、四腦室形成血腫鑄型者，給予行側(cè)腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換，并經(jīng)側(cè)腦室外引流裝置注入5000～10000單位尿激酶行局部血塊溶解治療。②實(shí)驗(yàn)組在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予25%硫酸鎂10mL加入5%GS 500mL靜脈滴注，1次/d，15d為1個(gè)療程。對(duì)照組僅常規(guī)治療而不給予硫酸鎂治療。

1.4 病情及預(yù)后評(píng)估

以日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分中Barthel評(píng)分及Modified Rankin Scale作為預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。并進(jìn)行組內(nèi)不同時(shí)期比較和組間相應(yīng)時(shí)期比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

分類資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t-檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS11.5。

2 結(jié) 果

納入60人1個(gè)月隨訪（實(shí)驗(yàn)組死亡1人，對(duì)照組死亡3人），58人3個(gè)月隨訪（實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各失訪1人）。分別于治療30d后及90d后對(duì)治療組和對(duì)照組ADL評(píng)分，其中對(duì)治療30d后兩組患者采用Barthel評(píng)分，并對(duì)治療30d后及90d后兩組患者采用Rankin量表。

2.1 30d后隨診實(shí)驗(yàn)組平均Barthel評(píng)分為（80.4±11.3），對(duì)照組平均Barthel評(píng)分為（70.2±10.6），兩組患者平均Barthel評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.243，P=0.043＜0.05），實(shí)驗(yàn)組在Barthel評(píng)分改善方面優(yōu)于對(duì)照組（表1）。

表1 兩組患者治療隨訪1個(gè)月后平均Barthel評(píng)分

2.2 30d后隨診實(shí)驗(yàn)組平均Rankin評(píng)分為（3.0±1.3），對(duì)照組平均Rankin評(píng)分為（3.6±1.2）；90d后隨診實(shí)驗(yàn)組平均Rankin評(píng)分為（2.0±1.1），對(duì)照組平均Rankin評(píng)分為（3.1±1.2）；兩組患者平均Rankin評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.243，P=0.041＜0.05），實(shí)驗(yàn)組在Rankin評(píng)分改善方面優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組患者治療隨訪1、3個(gè)月后平均Rankin評(píng)分

3 討 論

腦室出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室系統(tǒng)。絕大多數(shù)腦室出血為繼發(fā)性，多為高血壓腦出血所致。具有起病急、進(jìn)展快、致殘、致死率高的特點(diǎn)，有臨床報(bào)告嚴(yán)重的腦室出血其病死率可達(dá)60%～90%[1]。目前臨床上常用的治療方法是給予20%的甘露醇脫水降顱內(nèi)壓、支持和對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥，對(duì)于CT檢查腦室出血量大特別是第三、四腦室形成血腫鑄型者，給予行側(cè)腦室外引流然后間斷腰穿腦脊液置換，并經(jīng)側(cè)腦室外引流裝置注入5000～10000單位尿激酶行局部血塊溶解治療[2,3]。鎂劑用于臨床已有近百年歷史，藥理學(xué)和臨床的研究表明Mg2+是人體內(nèi)重要的陽離子，參與多種重要酶的生化反應(yīng)過程，從而維持神經(jīng)細(xì)胞的氧化磷酸化，促進(jìn)蛋白質(zhì)和磷脂的合成進(jìn)而保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整，維護(hù)神經(jīng)細(xì)胞能量代謝起重要作用；Mg2+對(duì)N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體有非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，抑制NMDA介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+負(fù)荷，有助于防止腦水腫; 同時(shí)減少突出前釋放興奮性氨基酸谷氨酸，亦起到腦保護(hù)作用[4]。因此，近幾年國(guó)內(nèi)外把硫酸鎂用于治療腦出血，表明是有效的[4-6]，但尚未見用硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室的臨床研究報(bào)告。為此，我們對(duì)高血壓腦出血破入腦室患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組及在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴治療，以觀察硫酸鎂的療效。

應(yīng)用硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室的另一個(gè)理由Mg2+是天然的Ca2+拮抗劑，能有效防治高血壓腦出血破入腦室后Ca2+導(dǎo)致的腦血管痙攣。Dai等人[7]對(duì)腦室出血犬模型的病例生理進(jìn)行研究，觀察到在腦室出血病程中三腦室、導(dǎo)水管及四腦室室周神經(jīng)元可發(fā)生缺血性改變，并認(rèn)為該改變可能與局部血管痙攣相關(guān)。有臨床研究證實(shí)，腦室出血與腦血管痙攣有著密切關(guān)系，腦室出血，尤其是雙側(cè)腦室積血的患者，出現(xiàn)腦血管痙攣致遲發(fā)性缺血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加，腦血管痙攣致局部腦組織缺血甚至梗死則增加患者的致殘和致死率[8]。我們認(rèn)為腦室出血是繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，象動(dòng)脈瘤破裂的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）一樣，必然導(dǎo)致腦血管痙攣。

1925 年硫酸鎂成功用于治療子癇，后研究發(fā)現(xiàn)子癇患者有腦血管痙攣。受此啟發(fā)，1991年Ram等[9]研究表明硫酸鎂可逆轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物SAH后腦血管痙攣，并指出盡管許多病理因素導(dǎo)致SAH后腦血管痙攣，但最后的共同途徑Ca2+起作用，由于Mg2+與Ca2+的拮抗作用，發(fā)揮了逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣的作用。1996年，我們把硫酸鎂用于治療SAH，取得滿意療效[10]。近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者尤其是2005年國(guó)際多中心的研究肯定了硫酸鎂治療SAH的療效[11]。由于硫酸鎂以上的作用機(jī)制、許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察肯定了硫酸鎂對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也探索了急性腦卒中靜脈注射硫酸鎂的最佳劑量，認(rèn)為快速提高血鎂至雙倍生理濃度而后給予維持量有最佳的作用[12,13]。但該方法臨床應(yīng)用較繁瑣，且有些患者不能耐受。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究觀察對(duì)于腦出血急性期患者給予25%硫酸鎂10～20mL稀釋后靜脈滴注7～15d均有療效[14,15]。因此，本觀察患者給予25%硫酸鎂10mL加入5%GS 500mL靜脈滴注，1次/d，15d為1個(gè)療程。

本臨床觀察表明硫酸鎂治療高血壓腦出血破入腦室是有效的，在治療后30d和90d，兩組的Barthel評(píng)分均表明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組有明顯的差異，且明顯優(yōu)于對(duì)照組。說明硫酸鎂具有可靠的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，對(duì)腦出血所產(chǎn)生的病理生理過程有遏制和逆轉(zhuǎn)作用能促進(jìn)神經(jīng)功能盡早康復(fù)、降低傷殘程度、提高生活質(zhì)量，且副作用小、應(yīng)用方便、價(jià)格低廉。但對(duì)于硫酸鎂的劑量、療程、臨床應(yīng)用前后患者是否要給予經(jīng)顱多譜勒觀察顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化等，值得進(jìn)一步探索。

[1]Hua Y,Xi G,Keep RF,et al.Complement activation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg,2000,92(6)：1016-1022.

[2]Gerard E,Frontera JA,Wright CB.Vasospasm and cerebral infarction following isolated intraventricular hemorrhage[J].Neurocrit Care,2007,7(3)：257-259.

[3]Dai J,Li S,Li X,et al.The mechanism of pathological changes of intraventricular hemorrhage in dogs[J].Neurol India,2009,57(5)：567-577.

[4]Claassen J,Bernardini GL.Effect of Cisternal and Ventricular Blood on Risk of Delayed Cerebral Ischemia After Subarachnoid Hemorrhage： The Fisher Scale Revisited[J].Stroke,2001,32(9)：2012-2020.

[5]Qureshi AI,Sung GY,Razumovsky AY,et al.Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med,2000,28(4)：984-990.

[6]Hijdra A,van Gijn J,Nagelkerke NJ,et al.Prediction of delayed cerebral ischemia,rebleeding,and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Stroke,1988,19(10)：1250 -1256.

[7]Chan MT,Boel R,Ng SC,et a1.Magnesium sulfate for brain protection during temporary cerebral artery occlusion[J].Acta Neureehir Suppl,2005,95：107-111.

[8]Muir KW,Lees KR,Ford I,et a1.Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke(IMAGES)Study Investigators.Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial)：randomised controlled trial[J].Lancet,2004,363(9407)：439-445.

[9]羅偉良,邱淑蓮,馬衛(wèi)東.硫酸鎂防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1996,9(4)：244-245.

[10]Ram Z, Sadeh M,Shacked I,et al.Magnesium sulfate reverses experimental delayed cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage in rats[J].Stroke,1991,22(7)：922-927.

[11]Walter M,Van den Bergh,on behalf of the MASH Study Group.Magnesium sulfate in aneurismal subarachnoid hemorrhage： a randomized controlled trial[J].Stroke,2005,36(5)：1011-1015.

[12]Muir KW,Lees KR.Dose optimization of intravenous magnesium sulfate after acute stroke[J].Stroke,1998,29(5)：918-923.

[13]賀建華,馬毳,張茁,等.靜脈注射硫酸鎂治療急性腦卒中的劑量選擇[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9(6)：345-347.

[14]賈卓鵬.鎂在高血壓腦出血急性期應(yīng)用的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(24)：4389-4390.

[15]武媫,章柏松.ET和NO在腦出血中變化以及硫酸鎂的干預(yù)作用[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2004,4(1)：32-36.