楊 彬 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430022)

左旋甲狀腺素對(duì)老年亞臨床甲狀腺功能減退患者的療效

楊 彬 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院綜合醫(yī)療科，湖北 武漢 430022)

目的 觀察老年亞臨床甲狀腺功能減退(甲減)伴抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)升高的患者進(jìn)行甲狀腺素補(bǔ)充治療12個(gè)月的療效。方法 共收集84例亞臨床甲減伴A-TPO升高患者。所有病例行左旋甲狀腺素補(bǔ)充治療并隨訪12個(gè)月。比較治療前后中年和老年患者臨床癥狀、甲狀腺形態(tài)、血脂、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及骨代謝的差異。結(jié)果 補(bǔ)充甲狀腺素后，兩組患者的甲狀腺功能恢復(fù)正常。治療12個(gè)月后，甲狀腺結(jié)節(jié)增大20%者，老年組6例，中年組3例，兩組差異不大(P＞0.05)。通過(guò)補(bǔ)充左旋甲狀腺素，兩組都有部分病人的癥狀得到緩解。治療后，兩組患者BMI均有所下降，中年組下降更為明顯(P＜0.05)。兩組血脂亦有下降，尤其是總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)(P均＜0.05)，且老年組下降更多(P＜0.001)。兩組治療前后骨密度(BMD)沒(méi)有明顯差異。結(jié)論 對(duì)亞臨床甲減伴A-TPO升高的老年患者進(jìn)行甲狀腺素補(bǔ)充治療，其療效至少和中年患者一樣有效，未見(jiàn)明顯副作用。

亞臨床甲狀腺功能減退;血脂;甲狀腺素

亞臨床甲狀腺功能減退(亞臨床甲減)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，基本特點(diǎn)是患者血清中促甲狀腺激素(TSH)水平升高而游離甲狀腺素(FT4)水平正常。亞臨床甲減的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%～10%，60歲以上人群更高。80%的亞臨床甲減患者可以檢測(cè)到抗甲狀腺抗體，一部分患者同時(shí)合并甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)老年病人治療的效果和副作用仍存有分歧。本文探討我院亞臨床甲減伴甲狀腺自身抗體升高的老年患者補(bǔ)充左旋甲狀腺素治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均來(lái)自于2006年1月至2010年1月在我院就診的亞臨床甲減伴抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)升高患者。其中，左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂(lè)，德國(guó)默克公司)補(bǔ)充治療長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月以上的患者84例。60～80歲的患者60例，平均(65.8±3.1)歲，男28例，女32例;40 ～60歲的患者24例，平均(52.4±3.9)歲，男15例，女9例。亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn):血清TSH水平增高，F(xiàn)T4水平正常。所有患者血清ATPO≥34 IU/ml或A-TG≥115 IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn):不穩(wěn)定型心絞痛、快速性心律失常、未控制的高血壓、甲狀腺激素抵抗綜合征、垂體功能減低或腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體TSH瘤、家族性高脂血癥、未服用調(diào)脂藥、未服用碘劑或甲氧氯普胺等影響甲狀腺功能的藥物等。

1.2 癥狀改善判定 乏力、畏寒、皮膚干燥、食欲不振、便秘、記憶力下降、毛發(fā)脫落、水腫等癥狀2項(xiàng)以上改善者為治療有效。左旋甲狀腺素片的劑量從小劑量12.5 μg/d開(kāi)始，依臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果逐漸遞增，直至TSH恢復(fù)正常后，服用維持量。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者治療前后均采集清晨空腹靜脈血待測(cè)?？偰懝檀?TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)均采用全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè);促甲狀腺激素(TSH)，游離甲狀腺素(FT4)，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(ATPO)均采用電化學(xué)發(fā)光法(ECLIA)檢測(cè)。后者試劑盒由羅氏診斷公司(Roche Diagnostics)提供。靈敏度分別為 TSH 0.005 μIU/ml、FT4 0.30 pmol/L、FT3 0.12 pmol/L、A-TG ＜10 IU/ml、A-TPO ＜5.0 IU/ml。批內(nèi)變異系數(shù)(CV)分別為TSH＜3.0%、FT4＜2.0%、FT3＜2.8%、A-TG＜4.9%、A-TPO＜5.1%，批間變異系數(shù)(CV)分別為TSH＜4.2%、FT4＜3.6%、FT3＜3.8%、A-TG＜5.7%、A-TPO＜6.1%。正常值參考范圍:TSH 0.27 ～ 4.20 mIU/ml、FT412 ～ 22 pmol/L、A-TG ＜115 IU/ml、A-TPO ＜ 34 IU/ml。

1.4 甲狀腺超聲檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)采用Philips-Iuzz型超聲診斷儀檢查，線陣高頻探頭，頻率為5～12 MHz。測(cè)量甲狀腺兩側(cè)葉結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量、回聲等。骨密度(BMD)采用雙能X線骨密度儀，測(cè)定雙側(cè)股骨近端BMD有效最低值，以面密度值g/cm3表示，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料，以±s表示。采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析。兩組計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn);治療前后配對(duì)的資料間采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺功能情況 治療12個(gè)月后，老年組和中年組TSH平均值顯著下降(均P＜0.001)，F(xiàn)T3、FT4平均值明顯上升，兩組患者的甲狀腺功能恢復(fù)正?；蚧净謴?fù)正常。兩組之間比較，各項(xiàng) TSH、FT3、FT4差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。超聲檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，且最大單個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞5 mm者61例。其中，老年組47例，中年組14例。補(bǔ)充甲狀腺素12個(gè)月后，老年組甲狀腺結(jié)節(jié)增大20%者有6例，中年組3例，兩組之間差異無(wú)顯著性(χ2=0.139，P＞0.05)。

2.2 治療后癥狀改善情況 老年組有明顯癥狀者24例，治療有效6例;中年組有明顯癥狀者6例，治療有效3例。兩組比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2.3 兩組治療前后體質(zhì)指數(shù)(BMI)和血脂變化 見(jiàn)表1。治療前，老年組BMI略低于中年組。治療后兩組BMI均有下降，中年組下降明顯(P＜0.05)。治療前后兩組BMI差異均不明顯。老年組TC、LDL和TG均略高于中年組，但兩組差異無(wú)顯著性。治療12個(gè)月后，兩組TC和LDL均有顯著降低，老年組兩項(xiàng)血脂下降更為明顯(P＜0.001);老年組TG有顯著性下降(P＜0.05)，中年組則下降不明顯。兩組治療前后HDL差異不大，治療后略有下降，但差異無(wú)顯著性。

2.4 兩組BMD變化 見(jiàn)表1。老年組BMD顯著低于中年組(P＜0.05)，但老年組和中年組一樣，治療前后BMD沒(méi)有明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化(±s)

表1 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化(±s)

與中年組比較:1)P＜0.001;與本組治療前比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01，4)P＜0.001

組別 TSH(mIU/L)治療前 治療后FT3(pmol/L)治療前 治療后FT4(pmol/L)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后中年組(n=24) 10.43±1.41 3.61±1.644)4.12±1.02 6.62±1.784)11.98±1.68 13.87±1.654)24.8±2.5 23.2±2.32)老年組(n=60) 10.81±1.62 3.85±1.244)3.95±0.72 6.35±1.894)12.44±1.62 14.27±1.714)23.8±2.3 23.1±2.4組別 TC(mmol/L)治療前 治療后TG(mmol/L)治療前 治療后LDL(mmol/L)治療前 治療后HDL(mmol/L)治療前 治療后BMD(g/cm2)治療前 治療后中年組(n=24) 5.59±1.28 4.41±1.093) 2.1±0.62 2.09±0.52 3.63±0.45 3.35±0.742) 1.06±0.21 1.02±0.16 0.989±0.081 0.976±0.089老年組(n=60) 5.84±1.31 4.98±1.234) 2.36±0.51 2.15±0.422) 3.84±0.73 3.41±0.644) 1.03±0.17 0.98±0.13 0.691±0.0611)0.683±0.0631)

3 討論

亞臨床甲減是年齡相關(guān)性疾病〔1〕。年齡越大，患病的風(fēng)險(xiǎn)越高，60歲以上婦女的患病率可達(dá)16%。亞臨床甲減患者癥狀輕微，但仍會(huì)出現(xiàn)各種代謝紊亂。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，亞臨床甲減患者發(fā)生主動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗死的危險(xiǎn)度分別為1.9和3.1，因而與高膽固醇血癥、高血壓、吸煙和糖尿病一樣構(gòu)成心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔3〕。但是，是否應(yīng)當(dāng)對(duì)所有的亞臨床甲減患者給予長(zhǎng)期的替代治療，仍有爭(zhēng)議，更多的是提倡個(gè)性化的治療。

自身抗體陽(yáng)性者進(jìn)展為臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于自身抗體陰性者〔4〕。因此，對(duì)這部分患者應(yīng)及早采取積極的治療措施。甲狀腺自身抗體升高的患者攝入過(guò)多的碘可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺炎，不宜補(bǔ)充碘，而宜行甲狀腺激素補(bǔ)充治療。本文中，部分病人有乏力、畏寒、皮膚干燥、食欲不振、便秘、記憶力下降、毛發(fā)脫落、浮腫等癥狀。通過(guò)補(bǔ)充左旋甲狀腺素，兩組都有部分病人的癥狀得到緩解，達(dá)到了改善癥狀的目的。

補(bǔ)充甲狀腺素治療可以抑制TSH升高所誘發(fā)的甲狀腺組織增生。本文發(fā)現(xiàn)，治療1年，61例中僅有9例甲狀腺結(jié)節(jié)增生超過(guò)20%。老年組和中年組沒(méi)有明顯差別。

在血脂方面，TSH可以促進(jìn)組織內(nèi)羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的表達(dá)〔5〕。因此，中老年亞臨床甲減患者血脂異常很常見(jiàn)〔6〕。本研究中，中年組和老年組TC、TG、LDL平均值均高于正常，老年組更高。經(jīng)治療后，兩組TC、LDL明顯下降。兩組之間比較，差異雖然無(wú)顯著學(xué)意義，老年組血脂下降更多。甲狀腺素降低血脂的作用除了與抑制TSH的合成有關(guān)以外，還與甲狀腺素的直接作用有關(guān)〔7，8〕。本研究中，兩組HDL下降均無(wú)顯著性。老年組和中年組一樣，補(bǔ)充甲狀腺素對(duì)改善血脂譜有一定意義。

甲狀腺素長(zhǎng)期補(bǔ)充治療最常見(jiàn)的不良作用是過(guò)度治療所導(dǎo)致的醫(yī)源性甲亢及相關(guān)的骨質(zhì)疏松和房顫等。本研究說(shuō)明適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺素并沒(méi)有增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，老年患者亞臨床甲減的臨床表現(xiàn)常和許多老年疾病相疊加，是否需要治療必須考慮老年患者的特殊性、臨床特點(diǎn)、并發(fā)疾病等，權(quán)衡治療的利弊來(lái)指導(dǎo)臨床方案的選擇。對(duì)于＞85歲的高齡患者，目前不主張治療。但對(duì)于80歲以下，伴甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者，低劑量甲狀腺素補(bǔ)充治療未見(jiàn)明顯副作用，所帶來(lái)的益處可能大于潛在危險(xiǎn)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組.甲狀腺疾病診治指南〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007;46(11):967-71.

2 Fiarresga AJ，F(xiàn)eliciano J，F(xiàn)ernandes R，et al.Relationship between coronary disease and subclinical hypothyroidism:an angiographic study〔J〕.Rev Port Cardiol，2009;28(5):535-43.

3 張慧敏，高燕明，盧桂芝，等.能異常患者的2年隨訪分析〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2007;29(5):257-60.

4 Kasagi K，Takahashi N，Inoue G，et al.Thyroid function in Japanese adults as assessed by a general health checkup system in relation with thyroid-related antibodies and other clinical parameters〔J〕.Thyroid，2009;19(9):937-44.

5 Tian L，Song Y，Xing M，et al.A novel role for thyroid-stimulating hormone:up-regulation of hepatic 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A reductase expression through the cyclic adenosine monophosphate/protein kinase A/cyclic adenosine monophosphate-responsive element binding protein pathway〔J〕.Hepatology，2010;52(4):1401-9.

6 Lu L，Wang B，Shan Z，et al.The correlation between thyrotropin and dyslipidemia in a population-based study〔J〕.J Korean Med Sci，2011;26(2):243-9.

7 Klieverik LP，Coomans CP，Endert E，et al.Thyroid hormone effects on whole-body energy homeostasis and tissue-specific fatty acid uptake in vivo〔J〕.Endocrinology，2009;150(12):5639-48.

8 Lopez D，Abisambra Socarrás JF，Bedi M，et al.Activation of the hepatic LDL receptor promoter by thyroid hormone〔J〕.Biochim Biophys Acta，2007;1771(9):1216-25.

〔2011-05-31收稿 2011-08-12修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

R581.2

A

1005-9202(2012)17-3687-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.034

楊 彬(1969-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。