楊瑞生 靳曉亮 黃春波 (濟(jì)源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 濟(jì)源 459000)

老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期介入栓塞治療安全性和可行性

楊瑞生 靳曉亮 黃春波 (濟(jì)源市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 濟(jì)源 459000)

目的 探討老年人動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期介入栓塞治療的安全性和可行性。方法 回顧性分析2010年6月至2011年10月行介入栓塞治療的30例老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)CT或腰穿腦脊液檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)DSA下全腦血管造影確診有顱內(nèi)動脈瘤后，于出血8～72 h內(nèi)立即全麻下行介入栓塞治療，同時根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、瘤頸寬度及其與載瘤動脈的關(guān)系，判斷是采用單純彈簧圈栓塞，還是需要球囊輔助技術(shù)或支架輔助技術(shù)栓塞。術(shù)后均常規(guī)停用止血藥，應(yīng)用尼莫地平及“3H”療法預(yù)防腦血管痙攣。同時選擇同期保守治療的30例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者作對照。結(jié)果 介入栓塞組成功栓塞27例，其中單純采用彈簧圈栓塞19例，采用球囊輔助技術(shù)7例，采用支架輔助技術(shù)1例。3例因載瘤動脈嚴(yán)重狹窄迂曲，導(dǎo)致導(dǎo)管不能到位，栓塞失敗，改行開顱夾閉術(shù)。隨訪3～6個月，介入栓塞成功的27例患者存活26例，死亡1例，存活率為96.3%;保守治療組存活20例，死亡10例，存活率為66.7%;兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。介入栓塞成功27例患者再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發(fā)生率分別為3.7%(1例)，7.4%(2例)，3.7%(1例);保守治療組再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發(fā)生率分別為26.7%(8例)，23.3%(7例)，23.3%(7例);再出血、腦血管痙攣和梗死性腦積水的發(fā)生率兩組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 早期介入栓塞治療老年人動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血安全、有效，蛛網(wǎng)膜下腔出血明確由動脈瘤引起后應(yīng)盡早介入栓塞。

顱內(nèi)動脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;放射攝影術(shù);介入性;栓塞

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，凡能引起腦出血的疾病也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤最為常見，約占80% ～85%〔1〕，稱為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。再次破裂出血、腦血管痙攣、梗阻性腦積水等是其常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是本病致殘和致死的主要原因〔2〕。據(jù)統(tǒng)計，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血約20%的患者易于在早期再次破裂出血〔3〕。因此，本病應(yīng)注意早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。以往動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血多行開顱瘤頸夾閉術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷較大，尤其是老年人因全身狀況較差不能耐受手術(shù)，給診斷和治療帶來了一定的困難。本文分析老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行早期介入栓塞治療的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年10月行介入栓塞治療的30例老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)CT或腰穿腦脊液檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)下全腦血管造影確診有顱內(nèi)動脈瘤;(3)年齡≥60歲;(4)發(fā)病時間≤72 h;(5)患者及其家屬接受介入栓塞治療。其中男12例，女18例，年齡66～79〔平均(72.5±5.2)〕歲?；颊呔酝蝗粍×翌^痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，其中8例伴有意識障礙，2例伴一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。Hunt-Hess分級:I級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級15例，Ⅳ級4例，V級1例。患者均無心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，未合并糖尿病昏迷。同時選擇同期保守治療的老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者30例作為對照，兩組年齡、性別構(gòu)成、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、部位及出血部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 入院行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間等檢查，并行擴(kuò)容、降壓、預(yù)防腦血管痙攣等常規(guī)治療，同時對病人的既往病史進(jìn)行對癥治療。介入栓塞組經(jīng)DSA下全腦血管造影確診有顱內(nèi)動脈瘤后，于出血8～72 h內(nèi)立即氣管插管全麻下行介入栓塞治療，全身肝素化，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于荷瘤動脈的C1～C2水平，在示蹤技術(shù)下將微導(dǎo)管超選送入動脈瘤內(nèi)。根據(jù)動脈瘤的形態(tài)、瘤頸寬度及其與載瘤動脈的關(guān)系，判斷是采用單純彈簧圈栓塞，還是需要球囊輔助技術(shù)或支架輔助技術(shù)栓塞。均常規(guī)停用止血藥，給予擴(kuò)容、脫水降顱壓、抗血管痙攣治療，腰大池引流或腰穿，積極處理其他并存疾病。保守治療組采用抗血纖溶芳酸止血，靜脈滴注甘露醇降顱壓，靜脈滴注尼莫地平及“3H”療法預(yù)防腦血管痙攣，積極去除疾病誘因，給予鎮(zhèn)靜劑及緩瀉劑，避免患者情緒波動或用力排便導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血再次復(fù)發(fā)。比較兩組再出血、腦血管痙攣以及梗死性腦積水的發(fā)生率以及存活率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 介入栓塞情況 介入栓塞組成功栓塞27例，其中單純采用彈簧圈栓塞19例，采用球囊輔助技術(shù)7例，采用支架輔助技術(shù)1例。3例因載瘤動脈嚴(yán)重狹窄迂曲，導(dǎo)致導(dǎo)管不能到位，栓塞失敗，改行開顱夾閉術(shù)。

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率及存活率 介入栓塞組的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于保守治療組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率及存活率〔n(%)〕

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病前往往無任何癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，一般常因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。據(jù)報道，動脈瘤破裂后約有20%的患者會發(fā)生再次破裂出血，再次出血多發(fā)生在第一次出血后7 d內(nèi)〔4〕，且再次破裂出血的死亡率高達(dá)70%〔5〕。同時，遲發(fā)性腦血管痙攣也發(fā)生在這一時期，一般從出血后3 d開始，而且出血量越大發(fā)生越早〔6〕。腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者殘疾或死亡，其發(fā)生率更是高達(dá)30% ～90%〔7〕。因此，當(dāng)患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，疑為動脈瘤，若無禁忌應(yīng)盡早行腦血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)動脈瘤，若病人可耐受手術(shù)，最好盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

以往動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血除絕對臥床，給予鎮(zhèn)靜劑，控制高血壓，預(yù)防性給予軟化大便藥物，預(yù)防遲發(fā)性血管痙攣，應(yīng)用止血藥物及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等常規(guī)治療外，臨床上多行開顱切除或夾閉手術(shù)。由于蛛網(wǎng)膜下腔出血早期多存在腦水腫、顱內(nèi)高壓等危險因素，開顱手術(shù)術(shù)野顯露不清，手術(shù)風(fēng)險較大，多先進(jìn)行保守治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)〔8〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，早期手術(shù)和擇期手術(shù)的結(jié)果已非常接近〔9〕，而早期手術(shù)可以有效降低動脈瘤再次破裂出血和遲發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生率。

老年人一般情況較差，高血壓、糖尿病、高血脂等患者較多，多合并心、肺、肝、腎等重要臟器的基礎(chǔ)疾病，而且腦血管的儲備能力較低，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后Hunt-Hess分級級別相對較高，種種因素導(dǎo)致老年人難以耐受開顱夾閉手術(shù)〔10〕。隨著血管內(nèi)栓塞技術(shù)及栓塞材料的迅速發(fā)展，早期血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤已經(jīng)成為一種重要治療手段，可以在明確診斷的同時進(jìn)行治療，避免了二次創(chuàng)傷，有研究報道其病殘率和死亡率分別為3.7% ～5.3%和1.1% ～1.5%〔11〕。尤其對于老年患者，由于早期血管內(nèi)介入栓塞治療微創(chuàng)、診治同步、操作簡便，安全性和有效性較高，是更理想的選擇。而且對于部分不能耐受開顱夾閉術(shù)的患者，介入栓塞是僅有的方法〔12〕。老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血明確診斷后，盡早行介入栓塞治療是合理的，并且是安全、可行的，但仍存在復(fù)發(fā)、腦血管痙攣等問題，需要進(jìn)一步改善栓塞材料，提高栓塞技術(shù)。

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〔2011-09-01收稿 2011-12-17修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)

R651

A

1005-9202(2012)17-3674-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.026

楊瑞生(1967-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顯微神經(jīng)外科研究。