許少睿 ，高偉 ，項玉梅 ，蘇浩波

南京醫(yī)科大學附屬南京市第一醫(yī)院a.介入科；b.放射科，江蘇 南京 210006

0 前言

腦血管數(shù)字減影血管造影技術(shù)（Digital Subtraction Angiography，DSA）具有很好的分辨率，可以顯示0.5 mm的腦血管。DSA良好的空間分辨力決定了其是腦血管診斷的金標準，特別是三維DSA成像，能充分顯示顱內(nèi)動脈瘤瘤體的起源、位置、形態(tài)、大小、瘤頸寬窄情況， 對如何選擇顱內(nèi)動脈瘤的后期治療方法起著非常重要的作用[1-2]，但患者常因各種原因?qū)е略煊皺z查時頭部移動，常規(guī)旋轉(zhuǎn)DSA后自動生成的三維圖像仍有部分顯示欠佳[3]，而運用像素移位技術(shù)進行三維重建，能清晰顯示腦血管各級分支和動脈瘤的全貌。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料

搜集2011年1～12月，因蛛網(wǎng)膜下腔出血行腦血管三維DSA患者82例，其中，男59例，女23例，年齡39～77歲，平均（59±7.9）歲；患者意識清晰可以配合者62例，意識障礙煩躁者20例。

1.1.2 應(yīng)用設(shè)備與對比劑

應(yīng)用西門子Artis zee ceiling數(shù)字化平板探測器心血管造影系統(tǒng)，軟件版本VC14h；Syngo X-leonardo工作站，版本Vb15d，Inspace 3D Dynavision軟件包；LF高壓注射器；4F獵人頭導管；對比劑為威視派克注射液（GE Healthcare Ireland 生產(chǎn)）。

由3名影像專家采用雙盲法，對圖像的偽影，細微結(jié)構(gòu)和清晰程度和發(fā)現(xiàn)動脈瘤數(shù)量進行評價。主觀圖像質(zhì)量分3級進行評定，優(yōu)：圖像清晰、對比度好、層次豐富、沒有偽影、減影徹底，很好地顯示動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸及與毗鄰血管的關(guān)系, 完全達到診斷要求；可接受：圖像欠清晰、有部分顱骨顯示、對比度較好，尚能顯示動脈瘤的形態(tài)、大小、瘤頸及毗鄰血管的關(guān)系，尚能達到診斷目的；差：圖像血管邊緣模糊、邊界不清，成像失敗或達不到診斷目的。意見有分歧時共同討論確定。

1.2.3 統(tǒng)計學分析

對82例常規(guī)自動生成的腦血管三維DSA圖像與經(jīng)像素移位后重建的腦血管三維DSA圖像質(zhì)量和診斷結(jié)果，經(jīng)SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 造影方法

82例患者均仰臥檢查床, 常規(guī)消毒鋪巾, 采取Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插入4F獵人頭造影導管，導管頭端置于頸總動脈內(nèi)，C臂為左側(cè)位，先行標準正側(cè)位全腦血管二維DSA造影，再選擇5S旋轉(zhuǎn)DSA模式。對比劑1：1稀釋，并設(shè)定注射參數(shù)，注射速率為2.5 mL/s,對比劑總量為15 mL，X線延時1 s，按下定位操作桿，定位患者和系統(tǒng)，正位透視下將投照視野中心線垂直于興趣區(qū)中心，側(cè)位透視將投照視野中心線垂直于興趣區(qū)中心，使靶區(qū)域位于等中心點。啟動Dynavision采集程序，造影機自動從右側(cè)位開始向左側(cè)位方向旋轉(zhuǎn)，第1次旋轉(zhuǎn)為采集蒙片不注射對比劑，旋轉(zhuǎn)時間5 s，開始位至結(jié)束位夾角（旋轉(zhuǎn)采集角度）為200o，角度步進為1.5o/s，旋轉(zhuǎn)速度為40o/s，幀頻為26.5 f/s，共計132幀圖像；蒙片采集結(jié)束X線球管與平板探測器自動復位后，再次從右側(cè)位開始向左側(cè)位方向旋轉(zhuǎn)200o，此次旋轉(zhuǎn)時,高壓注射器按設(shè)定參數(shù)與X線球管曝光聯(lián)動，X線球管曝光的同時,高壓注射器工作并向靶血管注射對比劑以獲得充盈相，并實時生成減影圖像。此次旋轉(zhuǎn)采集的旋轉(zhuǎn)時間、旋轉(zhuǎn)采集角度、角度步進、旋轉(zhuǎn)速度、幀頻和圖像幀數(shù)與第1次完全相同。

（1）常規(guī)未經(jīng)像素移位自動生成三維影像（對照組）：旋轉(zhuǎn)DSA采集結(jié)束后，多角度采集信息自動上傳至工作站，通過Inspace 3D Dynavision軟件影像重建技術(shù)來自動生成三維腦血管DSA影像。

（2）像素移位后重建生成三維影像（實驗組）：選擇血管造影機send to 3D菜單，將旋轉(zhuǎn)DSA圖像信息重新發(fā)送至工作站，并設(shè)置參數(shù)，選取重建區(qū)域，重建模式選擇Sub with motion correction自動像素移位功能，點擊重建并生成三維DSA圖像。

1.2.2 圖像分析

2 結(jié)果

常規(guī)自動重建三維DSA（對照組）的優(yōu)質(zhì)圖像31例，差質(zhì)圖像18例，發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤5枚；而應(yīng)用像素移位技術(shù)后重建三維DSA（實驗組）得到優(yōu)質(zhì)圖像52例，差質(zhì)圖像7例，發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤14枚。兩種方法生成的圖像質(zhì)量和發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤數(shù)量經(jīng)統(tǒng)計學分析有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組腦血管三維DSA圖像質(zhì)量評定結(jié)果，見表1。兩組腦血管三維DSA動脈瘤檢出率對照，見表2。

表1 兩組三維DSA圖像質(zhì)量評定結(jié)果

表2 兩組腦血管三維DSA動脈瘤檢出率對照

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者其檢查目的多為尋找有無腦動脈瘤[4]，因此，腦血管造影常需要在二維DSA的基礎(chǔ)上再行三維DSA重建[5]，以便多角度觀察瘤頸、瘤體和穿支動脈等，并防止遺漏微小動脈瘤，因此，三維DSA的圖像質(zhì)量尤為重要。

通常，造影劑注入前的圖像被稱為蒙片，而同一部位在注入造影劑后的圖像被稱為充盈相。在假設(shè)血管周圍組織、成像條件完全不變的情況下，將蒙片與充盈相相減應(yīng)得到僅包含血管的圖像。但在臨床應(yīng)用中，這種理論假設(shè)通常是不成立的。在成像的同時，患者會有各種運動，尤其是腦血管造影的患者，其顱骨的弧形解剖結(jié)構(gòu)導致不可避免地左右擺動，加之患者常常伴有煩躁、打鼾、吞咽動作、病理呼吸、以及因造影劑注入時的刺激，患者的自然反應(yīng)而引起的局部運動等[6]，這些運動會使充盈相與蒙片之間存在像素區(qū)域的差異，從而使減影后的圖像出現(xiàn)偽影，妨礙醫(yī)生的正確診斷。尤其是三維重建DSA圖像，因其是血管造影機C型臂相對檢查部位旋轉(zhuǎn)200o獲得一系列不同角度的含對比劑的多維空間信息，再通過使用表面陰影重建（Surface Shadow Display，SSD）、最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）、多層面重組（Multiple-Planar Reformation，MPR）,對旋轉(zhuǎn)DSA的二維圖像進行處理后，獲得被對比劑充盈的血管解剖結(jié)構(gòu)的三維影像[7-8]。其中不僅包含了充盈的血管影像，也包含了因各種移動造成的偽影信息，其偽影信息量等于所有空間多角度的無關(guān)信息，即掃描全程132幀圖像的加權(quán)像，產(chǎn)生移動偽影的幾率較二維DSA大[9],使血管邊界模糊，小動脈瘤常被無關(guān)信息所掩蓋，三維影像的質(zhì)量下降，影響診斷。要改善這一狀況，首先就需要對每一角度每一幀圖像的偽影信息進行消除，再通過SSD、MIP、MPR。像素移位通過計算機內(nèi)推法程序來消除移動性偽影，為了改善蒙片與充盈相之間減影的配對不良，將蒙片的全部或部分像素向不同方向移動一定距離，使之與充盈相對應(yīng)的像素更好的配準，再經(jīng)減影，去除充盈相之前的像素信號，留下血管信號[10-11]。在三維重建前對旋轉(zhuǎn)DSA的影像進行像素自動移位，首先對于一幅圖像中的某一點，根據(jù)一定的相似度函數(shù)找到另一幅圖像中的對應(yīng)點，并求出相對位移；然后對其中一幅圖像（蒙片）進行變形，以達到與另一幅圖像（充盈片）配準的目的；用插值法（雙線性插值）得到非整數(shù)像素位置上的像素值，獲得少數(shù)特征點（控制點）的位移，再通過插值方法得到所有點的位移，以此得到快速配準的方法。

像素移位技術(shù)可以盡可能地消除旋轉(zhuǎn)DSA的移動偽影，使重建的三維圖像質(zhì)量提高，避免遺漏微小動脈瘤，表現(xiàn)為三維DSA圖像減影徹底，血管邊緣清楚，圖像層次豐富。本組82例三維DSA圖像中，對照組的三維DSA影像，圖像質(zhì)量優(yōu)者為31例，占37.80%；圖像質(zhì)量為可接受者為33例，占40.24%；質(zhì)量較差者18例，占21.95%。而實驗組的三維DSA影像，圖像質(zhì)量優(yōu)者為52例，占63.41%；圖像質(zhì)量為可接受者為23例，占28.05%；質(zhì)量較差者7例，占8.54%。其中，原33例可接受圖像中有21例圖像經(jīng)像素位移后重建，3D圖像達到優(yōu)質(zhì)，原18例質(zhì)量較差圖像中有11例經(jīng)像素位移后重建，3D圖像達到可接受；有7例經(jīng)像素移位后圖像質(zhì)量依然較差者，經(jīng)通過旋轉(zhuǎn)DSA影像分析，均因為患者意識障礙、躁動、難以配合、移動度很大并伴有嚴重的旋轉(zhuǎn)運動所致。對照組的三維影像發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤5枚，較大動脈瘤23枚，動脈瘤總數(shù)為28枚；而實驗組的三維影像發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤14枚，較前者多發(fā)現(xiàn)9枚，7枚為原可接受圖像經(jīng)位移后被顯露，2例為原質(zhì)量較差圖像經(jīng)位移后被顯露，微小動脈瘤的檢出率較對照組提高了10.97%。并發(fā)現(xiàn)較大動脈瘤28枚，發(fā)現(xiàn)動脈瘤總數(shù)為42枚。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩種重建方法對小動脈瘤的發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，旋轉(zhuǎn)DSA圖像像素移位后，重建三維DSA影像，可獲得較好的圖像質(zhì)量，提高動脈瘤的檢出率，尤其是消除移動偽影后，降低了偽影對微小動脈瘤的的掩蓋，對微小動脈瘤的發(fā)現(xiàn)具有重要意義[12-16]。但對一序列的圖像進行像素移位，程序運行繁瑣，必然影響其重建速度[17]，因此，對病情嚴重，手術(shù)需要爭分奪秒的患者，可先行常規(guī)自動生成的三維DSA，術(shù)后再重新配準重建三維圖像；對部分旋轉(zhuǎn)DSA圖像即發(fā)現(xiàn)移動、旋轉(zhuǎn)嚴重者，因像素移位也不能有效的改善蒙片與充盈相之間減影的配對不良的現(xiàn)象，因此無須進行像素移位后再次重建。

總之，在旋轉(zhuǎn)DSA圖像中出現(xiàn)輕中度移動偽影，行常規(guī)自動生成的3D DSA圖像不滿意者，需使用像素位移技術(shù)將輕中度移動造成的移動偽影消除，再行三維DSA重建，可改善腦血管三維DSA圖像質(zhì)量，提高微小動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率。

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