徐玉香 徐亞娟 陳翔 汪殷明 胡潤儀 張曉明

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京210008）

嬰幼兒腸造瘺術(shù)是將小腸或結(jié)腸放在腹壁［1］，做成暫時(shí)性人工肛門，讓腸道內(nèi)容物通過腸造瘺口排出，暫時(shí)不進(jìn)入遠(yuǎn)端腸腔，盡早恢復(fù)腸道暢通和血液供應(yīng)。嬰幼兒腸造瘺圍手術(shù)期管理包括細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備和全面的術(shù)后評估、觀察，對家屬進(jìn)行詳盡的腸造瘺護(hù)理指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥，對每個(gè)病例實(shí)行專案管理，確保2～6個(gè)月后將腸造瘺口順利閉合，恢復(fù)正常排便方式。現(xiàn)將我科2008年10月～2011年6月收治的148例腸造瘺患兒圍手術(shù)期管理體會進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年10月～2011年6月我院新生兒外科收治的腸造瘺患兒148例，男116例，女32例；年齡0～6個(gè)月；體重2.1～6.0kg。其中，先天性肛門直腸畸形47例（31.8%），先天性巨結(jié)腸43例（29.1%），壞死性小腸結(jié)腸炎20例（13.5%），先天性腸閉鎖16例（10.8%），其他疾病22例（14.8%）。

1.2 結(jié)果 本組148例中，2例病人在手術(shù)后因病情危重死亡，5例失去隨訪，未返回醫(yī)院行二次手術(shù)；141例腸造瘺病人接受了腸瘺閉合術(shù)，具體造瘺情況（表1）。

表1 141例腸造瘺病人行腸造瘺術(shù)情況

2 圍手術(shù)期管理

2.1 家屬的心理狀態(tài)評估和支持 本組均為急診手術(shù)患兒，大多數(shù)家長對手術(shù)效果、術(shù)后護(hù)理和恢復(fù)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量過度擔(dān)憂，知道患兒術(shù)后帶有造瘺口，家長的心理壓力更加大，表現(xiàn)出高度緊張、恐懼、擔(dān)心、焦慮、自責(zé)等不安心理。護(hù)理措施：（1）醫(yī)護(hù)人員熱情、主動接待，介紹患同種疾病已行腸造瘺手術(shù)患兒的家屬之間互相認(rèn)識，增加內(nèi)心的共鳴，情感的支持；（2）向家屬講解腸造瘺不是永久性人造肛門，2～6個(gè)月將造瘺口關(guān)閉后就可恢復(fù)正常排便方式，使家屬有勇氣面對事實(shí)；（3）術(shù)前針對患兒實(shí)際情況，結(jié)合以往病例手術(shù)效果、逐步向家屬講解疾病知識、治療方案、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉特點(diǎn)及預(yù)期等效果；（4）鼓勵(lì)家屬建立一種積極的心態(tài)，投入到患兒的護(hù)理過程中；（5）建立造口治療師與家屬之間見面會制度，由造口治療師負(fù)責(zé)講解造口的相關(guān)問題，使家屬建立信心。

2.2 造瘺口定位關(guān)注點(diǎn) （1）術(shù)前患兒病情允許條件下必須詳細(xì)檢查，造口治療師參與術(shù)前的定位討論（先天性肛門直腸畸形病人通常采用乙狀結(jié)腸造口術(shù)［2］，造口位于左下腹部，將造瘺口置于盡可能接近降結(jié)腸的位置以減少脫垂的發(fā)生）；（2）緊急手術(shù)病人（先天性巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊、腸閉鎖等）術(shù)前不允許做進(jìn)一步檢查，術(shù)中由醫(yī)生綜合患者的具體情況，精心設(shè)計(jì)手術(shù)：腸管游離時(shí)盡量充分，結(jié)腸牽出要做到無張力，注意腸管血供的保護(hù)，縫合近端腸管的漿肌層與切口側(cè)腹膜，以防今后腸管脫垂發(fā)生［3］；（3）腹腔存在感染，術(shù)中需放置一根腹腔引流管，造瘺口和引流管之間的最短距離≥2.0cm（修剪造瘺袋后），才能保證造瘺袋的有效粘貼；（4）實(shí)行雙腔分離造瘺時(shí)，兩個(gè)獨(dú)立造口之間的最小距離≤2.0cm（施貴寶公司提供的C3837型造瘺袋并進(jìn)行改進(jìn)）或≥5.0cm（康樂保2115型），才能保證造瘺袋的有效粘貼；（5）臍帶未脫落，術(shù)后影響造瘺袋粘貼時(shí)，先行二次斷臍，充分消毒臍跟部后再粘貼，每次更換造瘺袋時(shí)充分消毒，造瘺袋的應(yīng)用對臍帶的脫落過程沒有明顯影響；（7）術(shù)中切口和造瘺口分別縫合后，醫(yī)生在手術(shù)切口和造瘺口縫合面上常規(guī)均勻涂灑一層皮膚保護(hù)劑［4］（醫(yī)用生物膠水）達(dá)到局部保護(hù)和隔離作用。腸造瘺口與手術(shù)切口通常在一個(gè)平面上，垂直切口時(shí)造瘺口置于切口的最下段，沖洗或更換造口袋時(shí)可以最少程度污染切口；水平切口時(shí)造瘺口置于切口的最外側(cè)。

2.3 術(shù)后與主刀醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解患兒術(shù)中的原發(fā)疾病診斷名稱、病變部位、已行手術(shù)的方法、造瘺口的位置和方式等信息有利于護(hù)理病人。

2.4 術(shù)后觀察 （1）觀察腸造口黏膜的顏色，正常為牛肉紅或粉紅色，表面光滑、濕潤，如果發(fā)現(xiàn)腸黏膜呈暗紅色或夾雜少許黑色改變，立刻向醫(yī)生了解術(shù)中本段腸管血供情況，警惕造瘺口缺血、壞死的加重，通常暫停使用造瘺袋，用無菌凡士林紗布覆蓋造瘺口，患兒置入電暖箱內(nèi)便于觀察；（2）觀察外露腸造瘺口的高度，理想的高度宜為1～2cm，低于這個(gè)高度易發(fā)生造口回縮，應(yīng)警惕；（3）觀察手術(shù)切口、腸造瘺口、引流管和臍帶之間的關(guān)系，必要時(shí)用皮尺測量它們之間的距離并記錄，作為修剪造瘺袋底盤大小的重要依據(jù)。

2.5 粘貼造瘺袋的技巧 （1）首次應(yīng)用時(shí)造瘺袋口直徑大小選擇比腸造瘺口直徑大1～2mm，因?yàn)槭中g(shù)后患兒常伴有低蛋白血癥、腸管黏膜腫脹明顯，如果造瘺袋口直徑修剪不恰當(dāng)會影響造瘺口黏膜血液循環(huán)，反而使腸管腫脹加重，甚至出現(xiàn)腸黏膜缺血樣改變，通常隨著臨床病情的好轉(zhuǎn)造瘺袋的直徑大小需經(jīng)常調(diào)整；（2）新生兒腹部平坦，體表面積相對較少，腸造口期間臍部殘端通常還未脫落，粘貼前可以酌情修剪造瘺袋底盤的周邊形狀，盡量暴露出臍部殘端，方便進(jìn)行臍部護(hù)理；（3）根據(jù)造瘺口的直徑和形狀決定采用具體的粘貼方法；（4）封口方向放在身體外側(cè)，有利于排放糞便和清洗造瘺袋，減少護(hù)理過程中患兒受涼的機(jī)會；（5）小腸造瘺患兒換袋選擇空腹時(shí)進(jìn)行易使換袋順利完成。

2.6 腸功能的評估

2.6.1 觀察腸造瘺口排氣情況 腸造瘺術(shù)后通常在24～72h排氣，指導(dǎo)家屬如果發(fā)現(xiàn)造瘺袋外觀鼓脹［5］，說明腸功能開始恢復(fù)，應(yīng)立即打開封口條排氣。

2.6.2 觀察腸造口排便的首次時(shí)間 排便與造瘺部位有一定關(guān)系，乙狀結(jié)腸造瘺排便時(shí)間最早。通常術(shù)后從腸造口排出少量鮮紅色或淡紅色的血性液體，0～72h通常會排出墨綠色稀便或粘稠胎便，96～120h造瘺口仍無糞便排出，可以通過腸造瘺口插入一根16F無菌橡膠肛管，注入適量的石蠟油或溫生理鹽水刺激排便。

2.7 營養(yǎng)支持 術(shù)后禁食期間提供腸外營養(yǎng)［6］；從腸造瘺口中排出糞便、腸鳴音恢復(fù)、無嘔吐、腹脹消失后考慮經(jīng)口喂養(yǎng)。小腸造口的特點(diǎn)糞便不成形、營養(yǎng)物質(zhì)吸收相對困難，通常建議家屬暫停母乳喂養(yǎng)，選擇特殊營養(yǎng)配方奶，例如選擇氨基酸特別配方奶粉喂養(yǎng)直到二次手術(shù)完成后，經(jīng)濟(jì)條件能支撐時(shí)最好再持續(xù)1～2個(gè)月，逐漸過渡到普通配方奶或選擇母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收，確?；純荷L發(fā)育良好。

2.8 曠置腸管的管理 行雙腔造瘺和單腔造瘺時(shí)伴隨曠置腸管的存在，術(shù)后腸道內(nèi)容物經(jīng)腸造口排出，無腸內(nèi)容物通過而且空置的腸管即為曠置腸管。傳統(tǒng)觀點(diǎn)［7］認(rèn)為，腸管在曠置期間因無腸道內(nèi)容物進(jìn)入，沒有糞便污染，減少了感染的機(jī)會，有利于受損腸壁黏膜的修復(fù)，故一般采取“靜息”管理。近來對曠置腸管的管理日趨重視，劉海峰等［7］發(fā)現(xiàn)嬰幼兒行腸造瘺閉合術(shù)時(shí)，曠置腸管均存在不同程度的廢用性萎縮和腸炎癥狀，曠置腸管的病理性改變將會影響到腸造瘺閉合術(shù)的手術(shù)效果，除術(shù)中腸管吻合困難外，還可導(dǎo)致吻合口狹窄［8］，腸功能恢復(fù)慢，故應(yīng)重視對曠置腸管的護(hù)理干預(yù)。我科從術(shù)后平均第四周起管理曠置腸管：（1）單腔造瘺時(shí)從肛門注入，從肛門排出，雙腔造瘺時(shí)從遠(yuǎn)端造瘺口注入，從肛門排出；（2）首次執(zhí)行清潔回流灌腸，能將腸腔內(nèi)的殘留糞質(zhì)、粘液、脫落細(xì)胞及病原體、炎性細(xì)胞等特定細(xì)菌有效清除；（3）第二次執(zhí)行稀米糊或糞便回輸：首先清潔造口袋封條并打開，操作者用一次性50ml注射器從造瘺袋內(nèi)抽出50ml糞便，乳頭套上針帽放在清潔固定容器內(nèi)，必要時(shí)給予保暖，操作者用石蠟油潤滑一根16F橡膠肛管后立即從遠(yuǎn)端造口或從肛門內(nèi)插入5～10cm后連接50ml注射器緩慢推入糞便，指導(dǎo)家屬注意觀察并記錄從肛門口或從遠(yuǎn)端造瘺口排出糞便的時(shí)間和性狀，每天1～2次，減輕曠置腸管的廢用萎縮程度，患兒出院后家屬持續(xù)進(jìn)行直到二次手術(shù)前。

2.9 腸造瘺閉合術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備 首次用溫生理鹽水經(jīng)近、遠(yuǎn)端分別行清潔回流灌腸，根據(jù)醫(yī)囑每天再給予藥物腸道內(nèi)保留，通常7～10d。通常選擇注入甲硝唑、思密達(dá)，對消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，對腸壁黏膜有覆蓋保護(hù)能力，起到控制腸道感染、消除炎癥、修復(fù)潰瘍。

2.10 有效完成腸造瘺家屬護(hù)理學(xué)習(xí)計(jì)劃

2.10.1 家屬學(xué)習(xí)目標(biāo)（表3）

2.10.2 家屬學(xué)習(xí)形式 （1）住院期間：拜訪患有同類疾病的患兒和家屬、面對面講解、人體腸造口模型示范和練習(xí)、閱讀造口宣傳手冊等；（2）出院后：專業(yè)造口師電話隨訪（表4）、造口門診隨訪。

2.10.3 家屬學(xué)習(xí)計(jì)劃（表5）

2.10.4 病例專案管理 每個(gè)病人建立一份檔案袋，科室自己保留，具體內(nèi)容包括（1）病人基本信息；（2）第一次腸造瘺手術(shù)相關(guān)內(nèi)容；（3）腸造瘺家屬學(xué)習(xí)目標(biāo)評估表；（4）造瘺口的護(hù)理方法評估表；（5）腸造瘺患者的出院隨訪計(jì)劃表（預(yù)約）；（6）第二次住院簡要經(jīng)過；（7）附加部分。

表3 腸造瘺家屬學(xué)習(xí)目標(biāo)

表4 腸造瘺患者的出院隨訪計(jì)劃（預(yù)約）

表5 造瘺口護(hù)理學(xué)習(xí)計(jì)劃表

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