管宏俊，陳云琦，孫長鵬，紀(jì)潔，李同，王書豐

（江蘇省建湖縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 建湖224700 E－mail：guan1139＠163.com）

在各類外科手術(shù)中，開胸手術(shù)是術(shù)后最為疼痛的手術(shù)之一，造成術(shù)后疼痛的原因有：切口創(chuàng)傷、肋間肌肉和韌帶的損傷以及胸腔引流管刺激胸膜等，開胸術(shù)后切口疼痛與術(shù)后并發(fā)癥有密切的關(guān)系，肋間神經(jīng)冷凍是近幾年來出現(xiàn)的一種胸部切口止痛方法。本研究比較了開胸術(shù)后應(yīng)用肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種方法的鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及肺部并發(fā)癥的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為我院自2010年9月～2011年8月收治的在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)的患者80例（均為食管中段癌，經(jīng)左胸標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，切斷第6后肋），隨機(jī)分為A、B兩組，A組為肋間神經(jīng)冷凍組：40例，男27例，女13例，年齡48～79歲；B組為靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛組：40例，男25例，女15例，年齡50～78歲。兩組患者一般資料差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n 男／女（例）年齡（歲）體重（kg）手術(shù)時間（min）13 55.3±11.6 64.3±11.2 156±22 B組 40 25／A組 40 27／15 56.5±12.1 67.5±10.8 151±27

1.2 方法 所有患者均選擇雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉（吸入劑七氟烷），A組在關(guān)胸前選擇切口所在的肋間及上、下兩個肋間和留置胸腔引流管所在肋間，距脊柱2～3cm處用電刀切開壁層胸膜2～3cm，顯露肋間神經(jīng)，采用北京KOOLAND醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的K－320型冷凍手術(shù)治療機(jī)冷凍顯露的每根神經(jīng)，冷凍氣源采用液態(tài)CO2，采用單次冷凍法，冷凍溫度為－60℃左右，時間為90s，冷凍結(jié)束后常規(guī)關(guān)胸。B組于術(shù)后連接一次性電子靜脈輸注泵，用藥為芬太尼10μg／kg、鹽酸格拉司瓊3mg加0.9%氯化鈉溶液至100ml（參數(shù)設(shè)定：持續(xù)泵輸注量2ml／h，單次給藥量0.5ml，鎖定時間15min）。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者完全清醒后，未給予任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的情況下采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0～2分表示無疼痛，3～4分表示輕微疼痛，5～6分表示偶有明顯疼痛，但可忍受，7～8分表示常有明顯疼痛，但仍可忍受，9～10分表示疼痛劇烈難忍。0～4分表示止痛有效，5～10分表示止痛無效。另外，同時觀察兩組患者術(shù)后1周內(nèi)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄、肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 兩組在術(shù)后第1、2天內(nèi)均有滿意和穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，A組在術(shù)后第3、4、6、8天的痛感明顯低于B組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較 （±s）

注：與B組比較，a：P ＜0.05

組別 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第6天 第8天A 組 40 2.7±0.6 2.9±0.8 2.5±0.8a 2.8±0.5a 2.6±0.7a 2.6±0.9a2±0.8 B 組 40 2.9±0.7 2.9±0.7 3.1±0.5 4.9±1.2 4.4±0.6 4.

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及肺部并發(fā)癥情況 A組患者皮膚瘙癢、惡性、嘔吐、嗜睡、譫妄及肺炎、肺不張的發(fā)生率低于B組，P均＜0.05，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n，%）

3 討論

目前手術(shù)仍是早、中期食管癌患者的首選治療方法，但開胸手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷大，患者術(shù)后往往疼痛劇烈，直接影響其深呼吸及咳嗽、咳痰功能，從而導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，嚴(yán)重時會引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥［1］，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對病人的康復(fù)有較大的影響［2］。

迄今用于臨床食管癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法主要有：臨時肌肉注射鎮(zhèn)痛藥、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外自控鎮(zhèn)痛法、靜脈自控鎮(zhèn)痛法、肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛等，肌肉注射鎮(zhèn)痛藥操作簡單易行，但持續(xù)時間短，用藥劑量大，長時間使用易成癮；肋間神經(jīng)阻滯止痛時間只能持續(xù)6～12h，需反復(fù)進(jìn)行，操作起來比較麻煩，患者不易接受；硬膜外自控鎮(zhèn)痛法雖然鎮(zhèn)痛效果好，但麻醉平面不易控制，且硬膜外置管還可能引起嚴(yán)重的硬膜外腔感染［3］，以及惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留、腸麻痹、血壓下降等并發(fā)癥［4，5］；靜脈自腔給藥鎮(zhèn)痛較硬膜外鎮(zhèn)痛泵操作簡便，但鎮(zhèn)痛效果不夠理想，有惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，并影響患者咳嗽、咳痰［6］，本研究中B組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也印證了這一點(diǎn)，分析原因可能在于鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學(xué)的個體差異極大，手術(shù)后不同時間段的疼痛強(qiáng)度也相差很大，較容易引起鎮(zhèn)痛藥物過量而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來，隨著冷凍醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及冷凍探針的研發(fā)和改進(jìn)，肋間神經(jīng)冷凍止痛在臨床上逐漸得以推廣應(yīng)用，并且取得了令人滿意的止痛效果，肋間神經(jīng)冷凍造成肋間神經(jīng)組織損傷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能消失而達(dá)到止痛效果，由于冷凍的溫度在－60℃左右，神經(jīng)束膜和外膜得以保留，為神經(jīng)的軸突生長提供正常解剖通道，冷凍后2～3周神經(jīng)軸突開始再生修復(fù)，3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)正常［7］，因此肋間神經(jīng)冷凍術(shù)在理論上是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，患者在獲得良好的鎮(zhèn)痛效果同時，又避免了麻醉性鎮(zhèn)痛藥物帶來的不良反應(yīng)［8］。本研究表明40例食管癌術(shù)后患者采用肋間神經(jīng)冷凍止痛術(shù)，與傳統(tǒng)的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法相比，其鎮(zhèn)痛效果更加確切，這與張曉等［9］報道結(jié)果基本一致。從表2可以看到兩組患者VAS評分在第3、4、6、8天差異有顯著性（P＜0.05），究其原因靜脈自控鎮(zhèn)痛通常在術(shù)后48h已停止使用，其后鎮(zhèn)痛效果只能依靠止痛藥物對癥處理，而肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛能維持2～3個月左右，故鎮(zhèn)痛效果確切。良好的鎮(zhèn)痛對于減少食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥也具有很大意義，全身麻醉和開胸術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，但切口劇痛將使患者懼怕咳嗽，不敢活動，致使分泌物潴留，導(dǎo)致肺不張、肺部感染等［10］，A組的患者由于疼痛明顯減輕，能主動咳嗽排痰，并能早期下床活動，因而肺部并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）顯著低于B組（12.50%），兩組患者之間差異有顯著性（P＜0.05）；B組所致皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、嗜睡、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組，差異有顯著性（P＜0.05），考慮為靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中的阿片類藥物所致。

綜上所述，肋間神經(jīng)冷凍能顯著減輕開胸患者術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛，且沒有麻醉藥物各種相應(yīng)的不良反應(yīng)及肺部并發(fā)癥，它是一種安全、經(jīng)濟(jì)、簡便有效、并發(fā)癥少的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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