陳澤鋒 莊桂爐 郭文建

目前下肢長骨骨干骨折只要條件允許，均使用交鎖髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定首選，其具有軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞小、固定可靠、患者可行早期功能康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘結(jié)合了交鎖髓內(nèi)釘?shù)娜績(jī)?yōu)點(diǎn)而且具有普通交鎖髓內(nèi)釘不具有的優(yōu)勢(shì)，如主釘置入率為100%，鎖釘放置不需外加定位器及X線設(shè)備，減少術(shù)者放射暴露機(jī)會(huì)。放置鎖釘時(shí)不需另加切口，手術(shù)切口少，減少對(duì)患者軟組織損害，操作簡(jiǎn)單易掌握，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、經(jīng)濟(jì)安全。2008年1月～2009年12月，我院應(yīng)用旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘治療各種類型的脛骨干和股骨干骨折共51例，與應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干和股骨干骨折共42例進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘組51例，男43例，女8例；年齡18～45歲，中位年齡30.2歲，股骨干骨折23例，脛骨干骨折28例。交通事故傷41例，高處墜落傷5例，鈍器傷5例。骨折類型：粉碎性骨折28例，螺旋骨折11例，橫形骨折12例。其中GustiloⅠ度開放性骨折6例，Ⅱ度開放性骨折3例。新鮮骨折43例,陳舊性骨折8例。旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘由蘇州欣榮博爾特醫(yī)療器械有限公司提供。交鎖髓內(nèi)釘固定組42例。男36例，女6例；年齡18～51歲，中位年齡31.0歲，股骨干骨折20例，脛骨干骨折22例。骨折類型：粉碎性骨折25例，螺旋骨折10例，橫形骨折7例。交鎖髓內(nèi)釘為經(jīng)我院審查合格的廠家提供。全部病例的骨折均系同一治療組醫(yī)生為其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備:開放性骨折急診清創(chuàng)后行Ⅰ期或Ⅱ期內(nèi)固定；閉合骨折待骨折部軟組織腫脹減輕后手術(shù)，小腿下段骨折以張力性水泡消失皮膚皺紋出現(xiàn)為準(zhǔn)，多在傷后4～8d手術(shù)。擇期手術(shù)均先用骨牽引暫時(shí)固定。(2)內(nèi)固定準(zhǔn)備:主釘長度及直徑可根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)得，但最終根據(jù)術(shù)中具體情況決定。(3)手術(shù)過程：自鎖釘組：①體位 股骨采用側(cè)臥位，脛骨采用仰臥位。②入路：股骨為外側(cè)或后外側(cè)入路，脛骨為脛骨前側(cè)入路。③骨折復(fù)位滿意后用復(fù)位器臨時(shí)固定。④進(jìn)釘點(diǎn)：股骨在梨狀窩。脛骨在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面前下0.5～1cm處、脛骨結(jié)節(jié)上方（小腿與手術(shù)床垂直），進(jìn)釘點(diǎn)始終保持在關(guān)節(jié)面外。⑤擴(kuò)髓：從進(jìn)釘點(diǎn)開口后，應(yīng)用擴(kuò)髓器依次從最小擴(kuò)大到比所用髓內(nèi)釘直徑大一號(hào)為止。⑥用探針測(cè)髓內(nèi)腔長度后決定主釘長度。⑦安裝主釘裝置并將其裝入髓腔，助手保持好骨折復(fù)位位置。⑧旋動(dòng)螺旋加壓手柄，頂推主釘內(nèi)固有內(nèi)桿，使主釘遠(yuǎn)端內(nèi)部固有的刃狀鎖釘張開，切割穿出內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)。再插入固定桿，利用螺旋加壓分次置入近端刃狀鎖釘3枚，最后旋入尾螺帽。⑨按常規(guī)關(guān)閉切口。交鎖釘組：從體位、入路至安裝主釘?shù)倪^程與自鎖釘組一樣。后依次安裝遠(yuǎn)端及近端鎖釘瞄準(zhǔn)裝置，裝入遠(yuǎn)端及近端各2枚螺釘，最后旋入尾螺帽，按常規(guī)關(guān)閉切口。(4)術(shù)后處理：預(yù)防性使用抗生素（頭孢一代或二代，常規(guī)劑量）3～5d。切口術(shù)后12～14d拆線，若為糖尿病患者則延期拆線。術(shù)后不需外固定,術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后第3～5天開始進(jìn)行患肢CPM訓(xùn)練，2～4周后患肢不負(fù)重扶雙拐下地活動(dòng)，何時(shí)負(fù)重視骨痂生長的情況而定,隨骨痂量的增加而逐漸負(fù)重。

表1 自鎖釘組及交鎖釘組的治療和愈合情況比較（±s）

表1 自鎖釘組及交鎖釘組的治療和愈合情況比較（±s）

脛骨手術(shù)時(shí)間(分鐘) 出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周） 手術(shù)時(shí)間(分鐘) 出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周）自鎖釘（n=23） 91.08±14.46 367.39±84.76 18.78±3.90 61.79±12.93 51.07±19.69 19.75±1.01交鎖釘（n=20） 139.50±20.64 564.50±98.54 19.10±2.94 95.82±22.42 117.73±56.31 20.09±6.34 P值 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05股骨組別

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自鎖釘組及交鎖釘組的手術(shù)時(shí)間、出血量在股骨和脛骨分別比較，結(jié)果均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），但兩組的骨折愈合時(shí)間在股骨和脛骨分別比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1）。脛骨手術(shù)均應(yīng)用止血帶，自鎖釘組常在止血帶應(yīng)用時(shí)間內(nèi)完成，手術(shù)出血量少，交鎖釘組有部分超過止血帶應(yīng)用時(shí)間，手術(shù)出血量相應(yīng)增多。自鎖釘組51例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均12.6個(gè)月。骨折均能愈合，時(shí)間為3～10個(gè)月，無術(shù)后感染及主釘、鎖釘斷裂變形彎曲等?；贾y膝踝關(guān)節(jié)均恢復(fù)至正常范圍，但股骨骨折術(shù)后有3例出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)酸痛不適，兩例臀區(qū)不適。脛骨骨折有1例出現(xiàn)尾螺帽脫出致屈膝時(shí)出現(xiàn)不適。以上取出內(nèi)固定后癥狀均消失。已取釘28例,取釘手術(shù)時(shí)間為20～50分鐘。取釘只需1個(gè)切口。交鎖釘組42例病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均12.8個(gè)月。骨折均能愈合，時(shí)間為3～11個(gè)月，無術(shù)后感染及主釘、鎖釘斷裂變形彎曲等。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘由于具有中心性固定，應(yīng)力遮擋少，能防止骨折短縮及旋轉(zhuǎn)，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為治療下肢長骨干骨折的首選，而且也是同一骨干多段粉碎性骨折的最佳治療方法。其手術(shù)適應(yīng)證越來越廣，包括股骨粗隆至股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)面4cm以內(nèi)的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(間)骨折［3-4］。但交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘安裝特別是遠(yuǎn)端兩枚鎖釘常出現(xiàn)困難，需要手術(shù)者豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。

旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證與一般交鎖髓內(nèi)釘相同，股骨釘適用于成人股骨小粗隆下3cm至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上9cm之間的各種類型的股骨干骨折，脛骨釘適用于成人脛骨平臺(tái)下6cm至踝關(guān)節(jié)上5cm之間的各種類型的脛骨干骨折。骨干多段骨折則根據(jù)骨折具體情況及患者的骨質(zhì)量綜合考慮后選用。

旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘使用醫(yī)用不銹鋼制成,主釘成中空結(jié)構(gòu),其內(nèi)遠(yuǎn)端自帶長柱自鎖刃狀鎖釘,其上端有內(nèi)螺紋腔,可接固定桿置入或取出器，受頂壓、牽拉時(shí)可經(jīng)主釘管壁縱槽口旋轉(zhuǎn)90°后展開或收攏,為本髓內(nèi)釘?shù)淖枣i部件，故不用定位器和增加皮膚切口，安裝快捷、準(zhǔn)確無誤，這完全解決交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定常出現(xiàn)的技術(shù)難題，大大降低手術(shù)者的技術(shù)操作要求；安裝旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)切口少，減輕軟組織創(chuàng)傷，明顯減少術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間[5－6]，通過本次的臨床數(shù)據(jù)分析，也證實(shí)以上觀點(diǎn)。同時(shí)它符合BO生物學(xué)固定的理念[7]，并有利患者術(shù)后盡早行康復(fù)鍛煉。

旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端管壁有方向不同的5個(gè)引導(dǎo)定位縱槽口,近端呈120°分布，遠(yuǎn)端呈內(nèi)外側(cè)對(duì)稱分布,刃狀鎖釘安裝后有利于應(yīng)力分散并維持主釘中央性固定，同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)作用。方躍等對(duì)該旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘進(jìn)行抗扭轉(zhuǎn)、抗彎曲、抗壓縮能力的生物力學(xué)研究，證實(shí)完全能滿足下肢骨干骨折內(nèi)固定要求[8-9]。本組患者術(shù)后無主釘、鎖釘斷裂變形彎曲出現(xiàn)，也可佐證這一點(diǎn)。

對(duì)于骨折呈粉碎性或多段骨折的患者，盡管我們術(shù)中盡可能保護(hù)骨折端的血供、嚴(yán)格根據(jù)術(shù)后X線片的骨折愈合情況決定患肢下地負(fù)重時(shí)間、循序漸進(jìn)的功能鍛煉及患者良好的依從性,自鎖釘組患者仍有2例骨折延遲愈合。我們認(rèn)為造成此后果與創(chuàng)傷瞬間所導(dǎo)致的骨折端血運(yùn)破壞有關(guān)。本研究中已取出旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘28例，手術(shù)只要1個(gè)切口，操作快捷，無取出困難、內(nèi)固定斷裂變形等，進(jìn)一步體現(xiàn)應(yīng)用該釘?shù)牧硪粋€(gè)優(yōu)點(diǎn)。

綜上，我們認(rèn)為旋轉(zhuǎn)臂自鎖式髓內(nèi)釘與傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘?shù)囊话氵m應(yīng)證相同，卻避免了后者切口多、操作繁瑣、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多等缺點(diǎn),具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高，值得臨床推廣。

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