鄧學(xué)海，劉傳康，李 明，羅 聰，曹豫江，瞿向陽

（重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院骨一科／兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／重慶市發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地 400014）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是兒童最常見的下肢關(guān)節(jié)畸形，包括髖臼發(fā)育不良、股骨頭半脫位、股骨頭全脫位［1］。大齡兒童（6～14歲）DDH的手術(shù)治療方法多種多樣，療效不一?，F(xiàn)將本科運(yùn)用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)加股骨近端粗隆下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨鎖定加壓接骨板（lock compress plate，LCP）內(nèi)固定治療大齡兒童髖臼發(fā)育不良和股骨頭半脫位32例（34髖）的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月至2010年5月本科運(yùn)用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)加股骨近端粗隆下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨LCP內(nèi)固定治療的大齡兒童DDH 32例（34髖），其中男9例，女23例；平均年齡9歲1個(gè)月，最小6歲1個(gè)月，最大13歲11個(gè)月。左髖18例，右髖12例，雙髖2例；髖臼發(fā)育不良18髖，股骨頭半脫位16髖。首次治療15例，14例有嬰幼兒時(shí)期保守復(fù)位史，3例有手術(shù)復(fù)位史。所有患者入院前均有不同程度跛行史，部分患者大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)后出現(xiàn)患髖疼痛、肢體無力現(xiàn)象。患兒術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線平片及三維CT檢查，X線片測(cè)量髖臼指數(shù)或Sharp角、Wiberg中心邊緣角（center edge angle，CE）等，CT測(cè)量頸干角、前傾角［2］。術(shù)后隨訪13～40個(gè)月，平均隨訪27個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)均包含股骨近端截骨和骨盆三聯(lián)截骨2個(gè)步驟：（1）股骨近端截骨。患髖股骨近端外側(cè)切口進(jìn)入，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜、股外側(cè)肌及骨膜，暴露股骨近端，先打入1枚前傾角導(dǎo)針，然后采用定位器打入1枚股骨頸導(dǎo)針，進(jìn)針點(diǎn)在正位片和股骨頸中軸線上遠(yuǎn)離粗隆骺部4～5cm，C型臂X線機(jī)下透視無誤后，再打入另外2枚導(dǎo)針，盡可能靠近股骨頭骺板約0.5cm。根據(jù)術(shù)前測(cè)量股骨頸頸干角、前傾角行粗隆下短縮加內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)截骨，截骨后用LCP鋼板依次從近端到遠(yuǎn)端擰入螺釘固定。沖洗并縫合傷口。（2）骨盆三聯(lián)截骨?；純喝⊙雠P位，術(shù)髖置屈曲外展位，分兩個(gè)切口進(jìn)行：①內(nèi)收肌入路，在恥骨上下支匯合處的外側(cè)做垂直于內(nèi)收長(zhǎng)肌腱的直切口，長(zhǎng)度約4cm。切開皮膚、皮下及深筋膜，鈍性分離內(nèi)收長(zhǎng)肌與股薄肌之間隙，顯露恥骨下支并作骨膜下剝離。距恥骨聯(lián)合外側(cè)約2cm處截?cái)鄲u骨下支（可截除約0.5 cm小段骨以利于骨盆更好的旋轉(zhuǎn)），切口暫不縫合。②髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith－Petersen入路），松解髂腰肌，向內(nèi)鈍性分離顯露恥骨上支，距Y型軟骨約1cm處截?cái)鄲u骨上支，再以Salter截骨術(shù)式截開髂骨。當(dāng)三聯(lián)截骨完成后，在前外側(cè)切口中將髂骨截骨塊遠(yuǎn)端向下翻壓、向前旋轉(zhuǎn)（注意不要向外提拉），再從髂嵴上緣切取三角形骨塊嵌入張開的髂骨截骨間隙內(nèi)作為支撐，并用2～3枚可吸收棒固定（可吸收棒貫穿植骨塊固定）。放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均采用髖人字支具固定（外展30°，術(shù)前定制）。術(shù)后3～4周逐漸行患髖伸屈活動(dòng)鍛煉，6～8周逐漸脫離支具于床上起坐鍛煉或收住院行CPM機(jī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月下地部分負(fù)重行走鍛煉，6個(gè)月后據(jù)隨訪X線片情況酌情取除內(nèi)固定并復(fù)查髖關(guān)節(jié)CT。雙側(cè)DDH患兒一側(cè)術(shù)后6個(gè)月以上再行另一側(cè)手術(shù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后按 Mckay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，優(yōu)：髖不痛，無跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，Trendenleburg征陰性；良：髖不痛，稍跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，Trendenleburg征陰性；可：髖不痛，跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，Trendenleburg征陽性；差：髖痛，嚴(yán)重跛行，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，Trendenleburg征陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

骨盆截骨植骨處及股骨截骨處均骨性愈合，無植骨塊吸收、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、髖內(nèi)翻、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)后測(cè)量髖臼指數(shù)或Sharp角、CE、頸干角、前傾角，與術(shù)前相比均有明顯改善，見表1、圖1。優(yōu)20髖，良10髖，可4髖，差0髖，優(yōu)良率為88.2%。

表1 術(shù)前與術(shù)后髖臼指數(shù)、CE及頸干角、前傾角對(duì)比（±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后髖臼指數(shù)、CE及頸干角、前傾角對(duì)比（±s）

＊：P＜0.05，與術(shù)前比較。

時(shí)間 髖臼指數(shù) CE（°） 頸干角（°） 前傾角（°）43.2±5.3 3.6±1.2 143.8±13.2 39.6±6.7術(shù)后 14.3±4.5＊ 32.5±4.1＊ 123.2±11.4＊ 14.7±4.9術(shù)前＊

圖1 患者右髖手術(shù)前、后X線片

3 討 論

3.1 手術(shù)原理及適應(yīng)證 本科采用的骨盆三聯(lián)截骨術(shù)是通過改變髖臼方向以增加股骨頭覆蓋，改善股骨頭包容，達(dá)到股骨頭同心圓復(fù)位。它相似于Le Coeur骨盆截骨術(shù)［4］及改良Salter三聯(lián)截骨術(shù)［5］，而不同于 Steel、Tonnis三聯(lián)截骨術(shù)［6－7］。與其他三聯(lián)截骨術(shù)有相似的技術(shù)共性：（1）適宜于大齡兒童（＞6歲）較為僵硬的骨盆，髖臼三角軟骨已基本閉合的患兒；或者是髖臼三角軟骨尚未完全閉合，單純Salter骨盆截骨術(shù)已不能使髖臼產(chǎn)生足夠的旋轉(zhuǎn)的患兒。（2）主要適合于頭臼相稱的髖臼發(fā)育不良和股骨頭半脫位，通過髖臼旋轉(zhuǎn)達(dá)到股骨頭包容好、同心圓復(fù)位而穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。（3）髖臼旋轉(zhuǎn)改善了股骨頭包容，增加了頭臼接觸面積，從而改善了髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，增強(qiáng)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

DDH是一種病理改變很復(fù)雜的先天性畸形，主要涉及以臼為中心的骨盆、以頭頸為中心的股骨上段及髖周軟組織肌肉等方面，隨著年齡增大，病變有加重趨勢(shì)。而大齡兒童DDH多存在頸干角及前傾角異常，為了更好地達(dá)到股骨頭同心圓復(fù)位，增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)中對(duì)頸干角及前傾角的矯正非常重要［8－9］。既往對(duì)股骨近端截骨矯正頸干角及前傾角后多采用直鋼板、角鋼板或動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)做內(nèi)固定，由于固定不夠堅(jiān)強(qiáng)易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、矯正角度丟失、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。本科在股骨近端粗隆下截骨后采用LCP做內(nèi)固定，它有不同的角度設(shè)計(jì)，矯正頸干角及前傾角時(shí)角度較精確［10］，且固定堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定，矯正角度不易丟失，為術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了條件。適用于頸干角、前傾角異常的大齡兒童DDH。

3.2 手術(shù)體會(huì) （1）術(shù)前應(yīng)充分計(jì)算好頸干角及前傾角矯正角度，以便術(shù)中選用合適角度的LCP，避免矯正角度過大或過小。術(shù)中利用C型臂X線機(jī)正確放置股骨頸定位克氏針，根據(jù)定位克氏針再利用專用工具正確置入股骨頸2枚鎖定螺釘。（2）術(shù)中盡量保護(hù)旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，可短縮股骨1.0～1.5cm，降低頭臼間壓力，減少術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生率［11］。（3）恥骨下支截?cái)鄷r(shí)可截除約0.5cm小段骨以利于髖臼更好的旋轉(zhuǎn)。（4）術(shù)中顯露恥骨上下支時(shí)應(yīng)在骨膜下剝離，截骨時(shí)盡量用骨膜剝離器保護(hù)，避免損傷股動(dòng)、靜脈，閉孔動(dòng)、靜脈及股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)等。（5）術(shù)中切斷內(nèi)收肌及髂腰肌肌腱。如單純髖臼發(fā)育不良可不行關(guān)節(jié)囊松解緊縮；股骨頭半脫位者可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)阻礙復(fù)位之軟組織，行關(guān)節(jié)囊松解緊縮，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)，防止脫位。（6）髂骨截骨塊遠(yuǎn)端應(yīng)向下翻壓、向前旋轉(zhuǎn)，不要向外提拉，以免造成內(nèi)側(cè)坐骨大切跡處分離張口，影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。（7）髂骨截骨間隙植入三角形骨塊，植骨量應(yīng)充分、足夠，并用可吸收棒固定，避免截骨遠(yuǎn)端因負(fù)重大、骨量小、易吸收的缺點(diǎn)［12］。（8）術(shù)后采用髖人字支具固定（外展30°），應(yīng)重視髖關(guān)節(jié)功能的鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。

3.3 該聯(lián)合術(shù)式的優(yōu)、缺點(diǎn) （1）優(yōu)點(diǎn)：①采用的骨盆三聯(lián)截骨系截?cái)鄲u骨上下支及髂骨，與傳統(tǒng)的Steel、Tonnis等三聯(lián)截骨術(shù)（截?cái)嘧恰u骨上下支及髂骨）相比，同樣能通過改變髖臼方向以增加股骨頭覆蓋，改善股骨頭包容，達(dá)到股骨頭同心圓復(fù)位。但不截?cái)嘧?，操作過程相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，風(fēng)險(xiǎn)小，一般不會(huì)損傷坐骨神經(jīng)［6－7］。②骨盆三聯(lián)截骨通過改變髖臼方向來改善股骨頭的覆蓋，對(duì)頭臼相稱的大齡兒童DDH即增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又維持了關(guān)節(jié)面的原貌；同時(shí)股骨近端內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)截骨糾正了頸干角及前傾角，使頭臼包容更好，充分達(dá)到了同心圓復(fù)位，均有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并為術(shù)后頭臼協(xié)調(diào)發(fā)育創(chuàng)造了條件。③LCP系統(tǒng)對(duì)股骨近端截骨矯正頸干角及前傾角后的固定明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，矯正角度更精確，不易丟失，固定堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定，為術(shù)后更早行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件。（2）缺點(diǎn)：①該骨盆三聯(lián)截骨術(shù)不像傳統(tǒng)的Steel等三聯(lián)截骨術(shù)那樣截?cái)嘧?，只截?cái)鄲u骨上下支及髂骨，使骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶都保留在原處，限制了髖臼移動(dòng)范圍，大齡患兒因骨盆太過僵硬，因此，移動(dòng)范圍受限制可能更明顯。對(duì)那些髖臼需要大角度旋轉(zhuǎn)糾正的患兒就不如傳統(tǒng)的Steel、Tonnis等三聯(lián)截骨術(shù)適用。所以該聯(lián)合術(shù)式不適合用于那些股骨頭脫位高、嚴(yán)重髖發(fā)育不良、頭臼不相稱的患兒。②LCP作為新型內(nèi)固定系統(tǒng)價(jià)格偏貴。

3.4 聯(lián)合術(shù)式治療大齡兒童DDH的必要性 對(duì)DDH的治療不僅要確保髖關(guān)節(jié)的同心圓復(fù)位，而且要求復(fù)位后的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)內(nèi)的正常壓力，從而為術(shù)后頭臼的協(xié)調(diào)發(fā)育提供必要條件。同時(shí)DDH又是一種病理改變非常復(fù)雜的先天性畸形，采用一種治療措施往往難以取得滿意效果，尤其對(duì)4歲以上較大年齡兒童，遠(yuǎn)期隨訪顯示頭臼結(jié)構(gòu)改善并不滿意，并發(fā)癥多［13］。采用骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨治療DDH已是被公認(rèn)的有效治療方法［14］。本科采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)加股骨近端粗隆下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨LCP內(nèi)固定治療大齡兒童（＞6歲）髖臼發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)半脫位，通過手術(shù)前、后對(duì)比及術(shù)后隨訪觀察，效果滿意。所以采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)加股骨近端粗隆下短縮旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻截骨LCP內(nèi)固定治療大齡兒童DDH，綜合患兒年齡、髖臼發(fā)育程度、頭臼是否匹配等因素，只要選擇病例適當(dāng)，一般均可取得滿意療效。

［1］ Wynne－Davies R.Acetabular dysplasia and familial joint laxity：two etiological factors in congenital dislocation of the hip.A review of 589patients and their families［J］.J Bone Joint Surg Br，1970，52（4）：704－716.

［2］ 姜海，苗武勝，袁立軍，等.螺旋CT三維重建在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用［J］.中國骨傷雜志，2009，6（6）：460－462.

［3］ Omero?lu H.Test of stability as an aid to decide the need for osteotomy in association with open reduction in developmental dysplasia of the hip［J］.Bone Joint Surg Br，2000，82（6）：933－941.

［4］ 張菁，蔡奇勛，陳珽，等.Le Coeur骨盆截骨術(shù)在DDH治療中的應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（11）：561－564.

［5］ 許益文，李明.改良Salter三聯(lián)截骨治療兒童Perthe?。跩］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（22）：2860－2862.

［6］ Steel HH.Triple osteotomy of the innominate bone 1973［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（3）：644.

［7］ Tonnis D，Behrens K，Tscharani F.A modified technique of the triple pelvic osteotomy：early results［J］.J Pediatr Orthop，1981，1（3）：241－249.

［8］ 王旭，董平，韻向東，等.Pemberton截骨術(shù)聯(lián)合軟組織松解及股骨上段截骨治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（7）：501－504.

［9］ 潘少川.實(shí)用小兒骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［10］盧世璧，王繼芳，王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

［11］馬若凡，許杰，李登，等.開放復(fù)位加股骨短縮術(shù)治療小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（2）：197－200.

［12］郭源.Pemberton截骨術(shù)治療發(fā)育性髖脫位的適應(yīng)證和技術(shù)［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（11）：605－606.

［13］肖善文，秦泗河.先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（6）：412－413.

［14］Campbell P，Tarlow SD.Lateral tethering of the proximal femoral physis complicating the treatment of congenital hip dysplasia［J］.Pediatr Orthop，1990，10（1）：6－8.