李 波 曾其昌 黃紅星 盧 軍 王 琴
湖南腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科治療中心 長(zhǎng)沙 410001
1.1一般資料本組125例,男73例,女52例,年齡10~54歲,平均23歲,其中20歲以下31例,20~30歲41例,30~40歲36例,40歲以上17例,病程2~28a,平均7a。既往史:難產(chǎn)窒息20例,高熱驚厥17例,顱腦外傷8例,腦炎及腦膜炎12例,蛛網(wǎng)膜囊腫7例。
1.2發(fā)作類(lèi)型及伴發(fā)癥狀單純部分性發(fā)作8例,復(fù)雜部分性發(fā)作44例,單純部分性發(fā)作繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作27例,復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作57例,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作4例,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作5例。發(fā)作頻率從每月3~4次,到每日數(shù)次不等,均已正規(guī)抗癲藥物治療2a無(wú)效,發(fā)作前有先兆癥狀99例,其中恐懼感22例,上腹部不適41例,腹氣上升感32例,幻嗅13例,幻聽(tīng)10例,似曾相識(shí)感9例,發(fā)作后有自動(dòng)癥的76例,其中出現(xiàn)口咽自動(dòng)癥32例,雙手摸索樣動(dòng)作44例,喃喃自語(yǔ)13例,神游4例,精神紊亂15例。每次發(fā)作歷時(shí)多超過(guò)1min,一般持續(xù)3~5min。
1.3術(shù)前評(píng)估(檢查)影像學(xué)檢查:所有患者均行頭顱MRI檢查,43例加行正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT),示顳葉代謝減低36例。其中125例行頭顱MRI檢查,發(fā)現(xiàn)顳葉結(jié)構(gòu)性異常97例,分別是海馬硬化42例,海馬萎縮31例,囊腫7例,海綿狀血管瘤9例,腦血管畸形8例。電生理檢查腦電圖檢查:術(shù)前所有病人均經(jīng)反復(fù)多次(至少3次)的頭皮視頻腦電圖、蝶骨電極檢查。單側(cè)樣放電共97例,其中發(fā)生于顳葉72例,額顳部18例,顳頂部7例。在雙側(cè)樣放電的28例中,單側(cè)優(yōu)勢(shì)放電而定側(cè)的有16例,其中腦電圖顳葉優(yōu)勢(shì)11例,額顳優(yōu)勢(shì)4例,顳頂部?jī)?yōu)勢(shì)1例樣放電雙側(cè)均等12例,其中顳葉7例,額顳葉部3例,顳頂部2例。病人主要依靠臨床、影像學(xué)檢查及腦電圖協(xié)助定位。在雙側(cè)樣放電的28例中,依靠反復(fù)腦電圖檢查協(xié)助一側(cè)優(yōu)勢(shì)放電而定位。125例中定位于左側(cè)67例,右側(cè)58例。神經(jīng)心理評(píng)估:125例患者常規(guī)智力、記憶力檢測(cè)均有智能減退及記憶力下降,神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)示65例有腦功能障礙。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究結(jié)果分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,統(tǒng)計(jì)學(xué)變量包括不同的手術(shù)方式,各種病因,單、雙側(cè)樣放電及有、無(wú)海馬硬化表現(xiàn)。計(jì)數(shù)資料率的比較采用Kruskal-wallis法秩和檢查,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.5麻醉及手術(shù)方法本組患者均采用全麻插管,在行皮質(zhì)腦電檢查前半小時(shí)減少麻醉藥劑量。手術(shù)均在皮質(zhì)和深部腦電圖的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。手術(shù)方式:本組行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除(前顳葉切除+選擇性部分海馬、杏仁核切除術(shù))55例,標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)+皮層多處軟膜下橫纖維切除術(shù)54例,單純前顳葉外側(cè)皮層切除16例。發(fā)現(xiàn)顳葉陽(yáng)性病灶的均行病灶切除。手術(shù)方法:手術(shù)采用額顳部“?”式切口,剪開(kāi)硬腦膜后先行深部電極監(jiān)測(cè),于顳極后3cm、5cm的顳中回皮層分別垂直插入深部電極約3.5cm作右側(cè)杏仁核、海馬深部腦電監(jiān)測(cè),再用8導(dǎo)條形電極做皮層腦電監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)存在明顯異常放電,于顳極后5.5cm切除顳葉外側(cè)皮層,并逐步切除顳葉內(nèi)側(cè),尋找到側(cè)腦室顳角,明確海馬、杏仁核所在,行海馬頭及體的一部分切除,并行杏仁核外側(cè)部分切除,復(fù)查皮層電極,提示皮質(zhì)仍有樣放電者再加作多處軟膜下橫纖維切除術(shù)。前顳葉切除范圍包括左側(cè)3~3.5cm、右側(cè)4~4.5 cm前顳葉皮層結(jié)構(gòu)。
2.1病理結(jié)果本組常規(guī)病理檢查示膠質(zhì)細(xì)胞增生78例,血管畸形8例,海綿狀血管瘤9例,蛛網(wǎng)膜囊腫7例,低級(jí)別膠質(zhì)瘤2例,纖維樣組織(疤痕)形成6例,腦軟化灶7例,正常8例。
表1 不同病因顳葉癲的手術(shù)效果 [n(%)]
表1 不同病因顳葉癲的手術(shù)效果 [n(%)]
病因分類(lèi) n EngleⅠ級(jí) EngleⅡ級(jí) EngleⅢ級(jí) EngleⅣ級(jí)海馬硬化 35 20(57.14)9(25.71)4(11.43)2(5.71)海馬萎縮 31 19(61.29)6(19.35)3(9.68)3(9.68)蛛網(wǎng)膜囊腫 7 7(100)0 0 0海綿狀血管瘤 9 6(66.67)1(11.11)2(22.22)0腦血管畸形 8 4(50.00)2(25.00)1(12.50)1(12.50)腦軟化灶 7 5(71.43)1(14.29)0 1(14.29)正常結(jié)構(gòu) 28 20(71.43)1(3.57)6(21.43)1(3.57)合計(jì) 125 81(64.80)20(16.00)16(12.80)8(6.40)
表2 EEG示單、雙側(cè)樣放電的手術(shù)效果 [n(%)]
表2 EEG示單、雙側(cè)樣放電的手術(shù)效果 [n(%)]
分類(lèi) n EngleⅠ級(jí) EngleⅡ級(jí) EngleⅢ級(jí) EngleⅣ級(jí)單側(cè) 97 66(68.04)15(15.46)12(12.37)4(4.12)雙側(cè) 單側(cè)優(yōu)勢(shì) 16 10(62.5)3(18.75)2(12.5)1(6.25)雙側(cè)均等 12 5(41.67)2(16.67)2(16.67)3(25.00)合計(jì) 125 81(64.80)20(16.00)16(12.80)8(6.40)
2.2術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)后出現(xiàn)額顳部皮腫水腫27例。皮瓣下積液9例,硬膜外血腫23例,暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例,暫時(shí)性輕度偏癱2例,暫時(shí)性精神癥狀5例,暫時(shí)性視野缺損2例,切口感染3例,無(wú)菌性腦膜炎4例,記憶力減退6例,全組無(wú)手術(shù)死亡。
2.3手術(shù)療效及隨訪(fǎng)本組對(duì)125例手術(shù)后患者進(jìn)行隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間2~3a,療效按Engel的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,Engel's效果分級(jí):I級(jí)(術(shù)后無(wú)癲發(fā)作)81例(64.80%),II級(jí)(極少發(fā)作,1~2次/a)20例(16.00%),III級(jí)(發(fā)作頻率減少75%以上)16例(12.80%),IV 級(jí)(發(fā)作頻率減少75%以下)8例(6.40%)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡。術(shù)后定期復(fù)查腦電圖,常規(guī)使用至少一種一線(xiàn)抗癲藥,至少1a后根據(jù)情況才能逐步減少藥物劑量,直至停藥。
術(shù)前伴有智能減退及記憶力下降的125例,術(shù)后改善110例,加重6例,術(shù)后125例性情較前明顯溫和。見(jiàn)表1、表2。
本組資料顯示手術(shù)治療有效率93.6%,而手術(shù)治療取得了較為滿(mǎn)意的療效與得到精確的致灶定位有關(guān)。即使有了神經(jīng)影像的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),也要與腦電圖的陽(yáng)性結(jié)果相一致才能斷定致灶的部位,從而盡可能完全切除致灶獲得好的結(jié)果。術(shù)前對(duì)致灶的準(zhǔn)確定位是決定行手術(shù)治療的先決條件,也是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[3]。對(duì)于致灶的定位,目前較為理想的定位方法是MRI+PET-CT+EEG。本組均選擇非侵襲性的檢查,即在結(jié)合臨床發(fā)作病史的基礎(chǔ)上,選擇聯(lián)合頭顱磁共振(MRI)、磁共振波譜(MRS)、視頻腦電監(jiān)測(cè)(VEEG)、正電子發(fā)射斷層顯像-計(jì)算機(jī)斷層顯像(PETCT)、顱內(nèi)電極腦電圖(IEEG)、術(shù)中皮層腦電(ECoG)和深部腦電(DEEG)監(jiān)測(cè)等檢查,這種聯(lián)合可以從腦電生理、形態(tài)、功能代謝等不同方面作出綜合分析定位。
PET-CT具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性,發(fā)作間期PET檢查致灶主要表現(xiàn)為低代謝灶,這些反應(yīng)可能發(fā)生在癲灶,也可能發(fā)生在接受癲傳導(dǎo)的區(qū)域,所以PET定位的癲灶往往要明顯大于皮層腦電圖或 MRI定位的區(qū)域[5]。本組患者中PET-CT對(duì)癲灶定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)到83.7%(36/43),且75%(21/28)的 MRI陰性患者用PET-CT準(zhǔn)確完成癲灶的定側(cè)和定位,更顯示了PET-CT在癲灶定位中的意義。其局限性在于價(jià)格昂貴,難以普及應(yīng)用。建議當(dāng)臨床表現(xiàn),視頻腦電圖監(jiān)測(cè)不能提供準(zhǔn)確的定側(cè)、定位信息,頭部MRI檢查亦無(wú)腦組織形態(tài)改變的病人,或者腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果與MRI檢查不符合時(shí),此時(shí)聯(lián)合PET-CT檢查,取長(zhǎng)補(bǔ)短,對(duì)顳葉癲的定側(cè)定位有很好的價(jià)值。
綜上所述,在嚴(yán)格的術(shù)前綜合評(píng)估、術(shù)中皮層和深部電極精確描記下,采用聯(lián)合術(shù)式治療頑固性顳葉癲能達(dá)到滿(mǎn)意療效,外科手術(shù)治療顳葉癲是一種安全、有效的方法。
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