何海霞，蘇 瑜，符林秋

（海南省人民醫(yī)院大外科，海南 ?？?570311）

睡眠剝奪是指因環(huán)境需要喪失了正常所需睡眠量的狀態(tài)，24 h以上完全沒有睡眠稱為完全睡眠剝奪，24 h以內(nèi)沒有睡眠為部分睡眠剝奪[1]。ICU患者常經(jīng)歷睡眠規(guī)律的干擾和睡眠習(xí)慣的改變，40%～50%ICU患者的睡眠處于淺睡眠狀態(tài)，常處于部分睡眠剝奪[2]。針對心臟ICU中影響患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的logisic回歸分析結(jié)果，我們制定并實施了與之相對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，取得了一定的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 按入住心臟ICU的時間順序，將2008年9月至2009年3月的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者納為對照組，2009年4～10月的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者納為實驗組，每組60例，共120例。無精神障礙，手術(shù)前主訴無睡眠障礙，訪談有正常的語言交流能力。兩組年齡、學(xué)歷、診斷、病情、術(shù)前心功能級別等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 調(diào)查工具 采用VSH(Verran and Sny-der-Halpern)睡眠質(zhì)量評分表[3]，VSH由8個項目構(gòu)成，劃分為睡眠中斷、睡眠時輾轉(zhuǎn)反側(cè)、睡眠長度、睡眠潛伏期、睡眠深度、達(dá)到休息的程度、醒來方式、主觀感覺睡眠質(zhì)量；采用視覺模擬評分法（最滿意0分到最不滿意10分），累積各成分得分為VSH總分；總分越高，睡眠質(zhì)量越差，見表1。

表1 VSH睡眠質(zhì)量影響因素和特征的定義及評價指標(biāo)

1.3 調(diào)查方法 患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房的第二天，由兩名經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士對患者在ICU中的睡眠質(zhì)量進(jìn)行問卷測評，按統(tǒng)一指導(dǎo)語要求患者回答量表的每個問題，由調(diào)查者據(jù)其回答填寫在調(diào)查表上。對照組的60例患者按常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，轉(zhuǎn)入普通病房后進(jìn)行VSH睡眠質(zhì)量評分表評分。實驗組的60例患者，根據(jù)本課題前階段研究得出的結(jié)果——“心臟ICU中影響患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的logisic回歸分析”（在另外一篇論文中論述，數(shù)據(jù)結(jié)果見表2），制定出的睡眠護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，進(jìn)行VSH睡眠質(zhì)量評分表評分。影響心臟手術(shù)后ICU患者睡眠因素logisic回歸分析中，有14項回歸系數(shù)（OR）大于1，14項中按OR值從大到小排列，對睡眠剝奪貢獻(xiàn)率最大的是口渴（OR=2.668），最小的是不知道幾點鐘（OR=1.349）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，配對設(shè)計t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 心臟ICU中影響患者睡眠質(zhì)量相關(guān)因素的logisic回歸分析結(jié)果

2 睡眠護(hù)理干預(yù)措施

2.1 對ICU護(hù)士進(jìn)行睡眠知識的再教育 提高護(hù)士對良好的睡眠質(zhì)量促進(jìn)患者康復(fù)重要意義的認(rèn)識，提高護(hù)士落實改善患者睡眠質(zhì)量護(hù)理措施的依從性和主觀能動性。

2.2 影響睡眠的病理生理因素 口渴、鼻腔或口腔內(nèi)有管道感到不舒服問題。大多數(shù)患者認(rèn)為鼻腔或口腔氣管插管的異物感極不舒服，尤其是加上口渴感使人難以忍受。針對以上表現(xiàn)，我們術(shù)前給患者講解術(shù)后帶氣管插管輔助呼吸的必要性和重要性，教會患者以手語、圖片等方式與醫(yī)護(hù)進(jìn)行交流，取得患者的理解和配合。吸痰時動作輕柔、負(fù)壓適當(dāng)，避免和減輕吸痰時給患者帶來的窒息感，并根據(jù)病情盡早拔管。術(shù)后及時給患者的口唇涂上唇膏，起到潤滑和防止口唇干燥的作用。注意水電解質(zhì)的平衡，做好氣道的濕化及霧化，減輕口渴感。

2.3 影響睡眠的心理因素 沒有穿衣服隱私被暴露、思念親人、不知道手術(shù)是否順利完成、聽到心電監(jiān)護(hù)儀的報警聲忽然消失了。針對隱私暴露問題，我們特別制作了適合于ICU患者穿著的衣褲，在患者清醒前給予穿上。給患者做治療護(hù)理時非常注意遮擋患者的隱私部位。對于神志清醒的患者，護(hù)士會及時告訴他（她）手術(shù)已幾點完成、手術(shù)非常順利、護(hù)士正在其身邊進(jìn)行著監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)儀的報警聲我們在夜間會將其調(diào)小、請其不要掛心、安心休息等。在做好院感控制工作的前提下，每天下午安排20 min的親情探視時間，緩解患者的心理壓力和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 影響睡眠的環(huán)境因素 聽到電話的響聲，燈光持續(xù)亮著。ICU醫(yī)護(hù)人員必須做到“四輕”，即說話輕、操作輕、走路輕、關(guān)門輕，同時，將ICU電話鈴聲調(diào)低，夜間盡力避免電話鈴聲響起。夜間病情穩(wěn)定者開啟地?zé)?，拉起床邊布隔簾，避免相鄰床之間的相互干擾。

2.5 影響睡眠的醫(yī)源性因素 不能表達(dá)自己的意愿、雙手被固定不能隨意地挪動、護(hù)士在床邊總是不停地做著事情。以多種形式做好患者的術(shù)前宣教，如講解ICU環(huán)境、參觀ICU患者、圖片觀看等。術(shù)前給患者及家屬簽署手術(shù)后約束患者的知情同意書，對于接受約束的患者，注意約束部位的舒適護(hù)理，并經(jīng)常翻身和變換體位。護(hù)士注意盡量將影響患者睡眠的操作安排在患者清醒時執(zhí)行，常規(guī)的治療護(hù)理盡量安排在白天，必須在夜間執(zhí)行的治療護(hù)理項目做到最佳統(tǒng)籌，減少導(dǎo)致患者睡眠中斷的行為。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 實驗組：男33例，女27例，平均（42.5±10.3）歲；大專以上學(xué)歷30例，高中學(xué)歷18例，初中學(xué)歷12例；入住ICU時間（1.28±1.20）d；體外循環(huán)下心臟瓣膜置換48例，冠狀動脈搭橋5例，先天性心臟病7例。對照組：男31例，女29例，平均（40.5±12.3）歲；大專以上學(xué)歷32例，高中學(xué)歷20例，初中學(xué)歷8例；入住ICU時間（2.01±1.30）d；體外循環(huán)下心臟瓣膜置換45例，冠狀動脈搭橋5例，先天性心臟病10例。與對照組比較，實驗組入住ICU時間明顯縮短（P<0.01）。

3.2 VSH評分 與對照組比較，實驗組VSH評分睡眠中斷、睡眠長度、睡眠潛伏期、睡眠深度、達(dá)到休息的程度、醒來方式、主觀感覺睡眠質(zhì)量明顯低于對照組（P<0.01），睡眠時輾轉(zhuǎn)反側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者在ICU中VSH睡眠質(zhì)量問卷調(diào)查得分比較表（±s，分）

表3 兩組患者在ICU中VSH睡眠質(zhì)量問卷調(diào)查得分比較表（±s，分）

組別對照組實驗組t值P睡眠中斷6.06±1.04 3.18±0.90 16.02＜0.01睡眠時輾轉(zhuǎn)反側(cè)3.30±0.90 3.26±0.82 0.38＞0.05睡眠長度6.91±1.25 4.20±1.04 9.08＜0.01睡眠潛伏期7.07±1.07 4.21±0.78 9.46＜0.01睡眠深度6.93±1.44 3.86±1.26 9.16＜0.01達(dá)到休息的程度7.59±1.07 4.05±0.66 14.3＜0.01醒來方式6.82±1.18 3.80±0.88 10.77＜0.01主觀感覺睡眠質(zhì)量6.75±0.95 4.06±0.76 12.18＜0.01

4 討 論

4.1 對心臟手術(shù)后患者實施睡眠護(hù)理干預(yù)、促進(jìn)患者順利康復(fù)具有重要意義 睡眠剝奪導(dǎo)致患者焦慮、譫妄、應(yīng)激異常、戒斷癥狀、認(rèn)知功能異常、疼痛的耐受力降低和增加交感神經(jīng)的疲勞[4]，重癥患者睡眠剝奪可降低殺傷細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的50%活性，降低機(jī)體免疫能力，傷口愈合緩慢，從而延長了患者的住院時間[5]。

4.2 ICU睡眠剝奪的護(hù)理應(yīng)注重人文關(guān)懷 影響睡眠的因素很多，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降可以是單一因素，也可以是多種因素綜合作用的結(jié)果[6]，總體可以歸納為病理因素、心理因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素。病理因素主要表現(xiàn)為口干和氣管插管導(dǎo)致的不適?？诟煽赡芘c氣管插管、麻醉藥物后續(xù)作用、利尿劑的使用有關(guān)。疼痛不是影響心臟手術(shù)后睡眠的首要因素，可能與手術(shù)后常規(guī)給予了微量鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)；環(huán)境因素有燈光、電話、醫(yī)護(hù)人員的說話和操作；醫(yī)源性因素主要表現(xiàn)為肢體活動受到制約和夜間治療性工作的干擾；隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展和生活水平的不斷提高，心理因素已成為心臟ICU中患者睡眠剝奪的主要因素，如隱私的暴露、情感意愿的表達(dá)、思念親人和擔(dān)心預(yù)后等。護(hù)理人員應(yīng)注重患者的人文關(guān)懷、不斷創(chuàng)新人文關(guān)懷的護(hù)理措施、注重人文關(guān)懷的工作細(xì)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，通過護(hù)理措施對心臟患者ICU中睡眠影響因素針對性的干預(yù)，實驗組睡眠質(zhì)量明顯改善，入住ICU天數(shù)相對縮短。這表明，干擾心臟ICU患者睡眠質(zhì)量的因素較多且較復(fù)雜，而這些影響因素是可以在臨床護(hù)理工作中給予控制的。只要護(hù)理理念認(rèn)識到位，且做到針對病患不同的個體差異，認(rèn)真評估其睡眠質(zhì)量和干擾因素，積極采取應(yīng)對措施，消除干擾因素，就能提高患者的睡眠質(zhì)量，促進(jìn)病體的康復(fù)。

[1]彭春霞,張慧敏.睡眠剝奪對健康青年糖代謝的影響[J].中華航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2009,20（1）:34-36.

[2]Tembo AC,Parker V.Factors that impact on sleep in intensive care patients.Intensive[J].Crit Care Nurs,2009,25(6):314-322.

[3]Snyder Halpern R,Verran J.Instrumentation to describe subjective sleep characteristics in health subjects[J].Research in Nursing and Health,1987,10:155-165.

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[5]Friese RS.Sleep and recovery from critical illness and injury:a review of theory,current practice,and future directions[J].Critical Care Medicine,2008,36(3):697-705.

[6]戴曉艷.心臟監(jiān)護(hù)室患者的睡眠質(zhì)量及其影響因素調(diào)查[J].全科護(hù)理,2009,7(11):2995-2996.