張余敏　汪瑩

【中圖分類號】R687.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】1672-3783（2012）12-0015-01

【摘要】目的：探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebro-plasty，PVP）治療老年病理性椎體骨折。方法：對18例胸腰椎病理性骨折患者中的21個(gè)錐體，骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折16例19椎體，椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤2例2椎體，采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療。通過比較手術(shù)前后的椎體前緣、中部高度丟失率、后凸畸形、Cobb角改善情況、疼痛視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）、日常生活活動(dòng)能力評分（Barthel指數(shù)）等指標(biāo)，評價(jià)治療效果。結(jié)果：VAS評分術(shù)前與術(shù)后比較，差異有學(xué)意義（P0.01）；Barthel指數(shù)術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）；術(shù)后椎體前緣、中部高度丟失率、后凸畸形Cobb角與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎體成形術(shù)作為治療老年病理性骨折的微創(chuàng)技術(shù)，能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】病理性椎體骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）已在我國廣泛開展，它能夠迅速緩解疼痛、增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性，己越來越多地被運(yùn)用于椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤、椎體原發(fā)性腫瘤、骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折等疾病的治療^[1]。我科自2009年1月～2012年8月應(yīng)用PVP治療伴有疼痛的椎體病理性椎體骨折患者18例21椎體，取得滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組18例患者中男8例，女10例；年齡62～78歲，平均年齡67.5歲。其中骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折16例19椎體，塌陷后高度≤原椎體高度的2/3；椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤2例2椎體。臨床癥狀以腰背部疼痛為主，部分患者日常生活活動(dòng)能力下降，均無脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2手術(shù)方法：21個(gè)椎體均采用椎弓根入路，根據(jù)術(shù)前X線片、CT片，測量椎弓根的傾斜角度、預(yù)計(jì)穿刺途徑和椎體平面的夾角、穿刺點(diǎn)皮膚至椎弓根前緣以及至病灶的深度。患者俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，局麻。C型臂透視確定病椎及椎弓根方向，并在體表作標(biāo)記。當(dāng)穿刺針插入軟組織進(jìn)至骨骼時(shí)透視確定針頭位置，一般應(yīng)在椎弓根投影外緣處。使穿刺針與身體矢狀面成15°～20°角順椎弓根逐漸進(jìn)針進(jìn)入椎體，當(dāng)側(cè)位接近椎體后緣時(shí)，正位透視應(yīng)該接近椎弓根投影內(nèi)側(cè)，繼續(xù)進(jìn)針，針尖抵至椎體前中1/3處，抽出針芯，至預(yù)定位置后推注非離子型造影劑2～3ml觀察造影劑在椎體內(nèi)彌散情況。如未見造影劑快速引流入大靜脈，在側(cè)位透視監(jiān)視下注射骨水泥。將配制好的骨水泥用專用注射器注入椎體，至阻力較大或骨水泥己滲透至椎體后緣時(shí)即停止，拔出穿刺針。注射過程中需嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，一旦有滲漏即應(yīng)停止灌注。術(shù)畢觀察30min后無不適，送返病房。

1.3術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)護(hù)12～48h，預(yù)防性使用抗生素2～3d，術(shù)后第2～5天根據(jù)情況坐起及下床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)治療骨質(zhì)疏松或腫瘤。

1.4評價(jià)指標(biāo)對患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行視覺模擬尺度評分法（visualanalogscale，VAS）評價(jià)疼痛程度。VAS標(biāo)準(zhǔn)：0為完全無痛，10～40輕度疼痛，50～90重度疼痛，100為劇痛，難以忍受。對患者手術(shù)前后側(cè)位X線片的矢狀面Cobb角，椎體前緣、中間、后緣高度進(jìn)行測量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。對術(shù)前、術(shù)后的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全部患者術(shù)后即刻與手術(shù)前相比疼痛緩解顯著。所有椎體穿刺均獲成功，均未發(fā)生椎弓根破損或穿刺針穿過椎體前緣。骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA）部分滲漏3例3個(gè)椎體，椎旁2例，椎間盤1例，無1例滲漏至椎管。未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根受壓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有隨訪患者均未見疼痛復(fù)發(fā)，椎體無再次骨折，椎體高度無繼續(xù)塌陷，未發(fā)現(xiàn)Cobb角及椎體前、中、后緣高度的進(jìn)一步丟失，該水平脊柱未發(fā)生新的畸形，原有畸形無加重，局部轉(zhuǎn)移瘤無復(fù)發(fā)。

3討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折隨著老年人口的增加，發(fā)病率逐步增高。骨折后可造成腰背疼痛、脊柱后凸畸形和勞動(dòng)力的喪失。傳統(tǒng)方法都不能緩解背痛和矯正畸形，患者需忍受長期背痛和制動(dòng)帶來的不適；同時(shí)老年人活動(dòng)量減少宜導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，骨強(qiáng)度進(jìn)行性下降，將引發(fā)傷椎再骨折和其他椎體骨折；脊柱是多種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，可導(dǎo)致椎體破壞、椎體壓縮性骨折，常引起頑固性疼痛，制動(dòng)、藥物鎮(zhèn)痛等保守治療效果較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和治療信心。而外科手術(shù)適用于脊髓或神經(jīng)根受壓的病例，且僅限于一般情況較好、預(yù)計(jì)生存期較長的患者。此外，由于老年患者常伴有多種基礎(chǔ)性疾病，長時(shí)間背痛和臥床制動(dòng)往往會(huì)引起其他并發(fā)癥及基礎(chǔ)性疾病的惡化，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折已成為老年人壽命縮短、致殘、致畸的主要原因之一。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是近年起來的一項(xiàng)在影像引導(dǎo)下治療老年疼痛性椎體壓縮性骨折或腫瘤的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，它通過經(jīng)椎弓根穿刺，向椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，防止塌陷，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，緩解腰背部疼痛的目的。

鎮(zhèn)痛機(jī)理：PVP的鎮(zhèn)痛機(jī)理是多方面的，考慮有以下幾點(diǎn)^[2，3]：（1）骨水泥的穩(wěn)定及支撐作用：骨水泥注入病變處短時(shí)間內(nèi)凝固，術(shù)后4h骨水泥硬化已達(dá)到90%以上，在組織中凝固成團(tuán)塊，阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降，同時(shí)固定了骨折，使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經(jīng)末梢；（2）骨水泥在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱能溫度在70℃左右，導(dǎo)致骨水泥周圍的組織壞死，同時(shí)破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，疼痛消失或緩解；（3）血流阻斷和占位效應(yīng)：注入骨水泥時(shí)，擠壓造成骨折、腫瘤內(nèi)的壓力明顯上升，微環(huán)境變化造成局部缺血，部分腫瘤組織壞死；（4）化療藥物的細(xì)胞毒作用：骨水泥中加用的化療藥物析出擴(kuò)散至周圍的腫瘤組織中，殺死瘤細(xì)胞，減少因腫瘤造成的張力負(fù)荷，減少腫瘤侵犯，起到止痛作用。楊長遠(yuǎn)^[4]等認(rèn)為，在骨水泥調(diào)制均勻后的稀薄期至黏稠期均可注射，主要根據(jù)骨髓造影的結(jié)果決定注射時(shí)機(jī)：骨髓顯影均勻、引流靜脈較細(xì)小且引流速度不快、無造影劑泄漏時(shí)，盡量在骨水泥較稀薄狀態(tài)下注射，可以充分填塞骨髓腔，達(dá)到增強(qiáng)椎體整體強(qiáng)度的效果；若椎體靜脈引流豐富、伴有造影劑向周圍泄漏時(shí)應(yīng)在骨水泥較黏稠時(shí)注射，在達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度的前提下，避免過多的骨水泥進(jìn)入引流靜脈或椎體周圍。

大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用結(jié)果表明，術(shù)后病變椎體的抗壓強(qiáng)度恢復(fù)趨于正常狀態(tài)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療術(shù)因?yàn)闊o須內(nèi)固定，至少保留了上下兩運(yùn)動(dòng)節(jié)段，符合生理要求，可以達(dá)到脊柱穩(wěn)定的目的，PVP后也防止病椎繼續(xù)塌陷導(dǎo)致后凸畸形。本組患者的療效也證實(shí)了，手術(shù)前后的VAS評分、日常生活活動(dòng)能力評分（Barthel指數(shù)），在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；后凸畸形Cobb角的改善、傷椎的高度丟失率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PVP術(shù)后患者能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解腰背疼痛癥狀，恢復(fù)部分日常生活的能力，而且具有住院時(shí)間短、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，值得廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]GangiA，SabhaiwalT，IraniFG，etal.Qualityassuranceguidelinesforpercutaneousvertebroplasty[J].CardiovascInterventRadiol，2006，29（2）：173-178.

[2]PehW，GilulaL，PechD，etal.Percutaneousvertebroplastyforsevereostcopproticcvertebralbodycompressionfractures[J].Radiology，2002，223（1）：121-124.

[3]滕皋軍，何仕誠，郭金和，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體良惡性病變的臨床技術(shù)應(yīng)用探討[J].中華放射學(xué)雜志，2002，4（36）：295-296.

[4]楊長遠(yuǎn)，羅光平，肖業(yè)生.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療37例椎體腫瘤的臨床應(yīng)用[J]實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9（5）：64-67.