艾合買江

【中圖分類號】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）12-0022-01

【摘要】：目的：探討全肺切除后縱膈移位預(yù)防與治療的良好方法。方法：對我院2007年7月—2012年7月間因為全肺切除術(shù)的124例患者進(jìn)行回顧性研究，在手術(shù)完，對患者安置引流管，用平衡引流的方法預(yù)防及治療術(shù)后的縱膈移位。并且加強(qiáng)對術(shù)后患者的護(hù)理及出院宣教指導(dǎo)。結(jié)果：這124例患者中術(shù)后發(fā)生輕中度縱膈移位的有12例，均無不良主訴，出院8例發(fā)展為中度縱膈移位，4例發(fā)展為重度縱膈移位，12例患者復(fù)診住院后予以合理治療，癥狀好轉(zhuǎn)改善出院。結(jié)論：平衡引流的方法，價格低廉，使用方便，能夠很好的預(yù)防治療全肺切除后縱膈的移位，臨床值得大力提倡。

【關(guān)鍵詞】：全肺切除術(shù)縱膈移位預(yù)防

全肺切除術(shù)是治療中心型肺癌、主支氣管斷裂、嚴(yán)重肺裂傷伴出血、單側(cè)肺廣泛支氣管擴(kuò)張伴大出血等疾病的一種特殊的手術(shù)方式，在消除疾病危險，帶給患者生的希望的同時，此手術(shù)引起縱膈移位等并發(fā)癥的風(fēng)險也較大。全肺切除術(shù)后縱膈移位，是全肺切除后的一種常見的并發(fā)癥。且由于縱膈的移位及健側(cè)肺組織過度的膨脹，還會使健側(cè)肺部的支氣管樹出現(xiàn)過伸及壓迫，引起患者呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、心悸、暈厥、甚至聲嘶、吞咽困難等系列氣道阻塞、循環(huán)受阻、牽拉壓迫的不良癥狀。這些情況如果治療不及時，癥狀會進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響病人生存、生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡，因此臨床上，在做全肺切除術(shù)的同時，必須做好預(yù)防此類并發(fā)癥的有效措施，同時做好一切搶救治療的準(zhǔn)備，力求將這些風(fēng)險降至最低，最大限度的保障病人的生命安全。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2007年7月—2012年7月5年間因為肺癌行全肺切除術(shù)的124例患者進(jìn)行研究。在這124例患者中男性有78例，女性46例，年齡最大78歲，最小16歲，平均年齡58.6歲。在這些患者中，肺癌98例：右側(cè)中心型肺癌74例，左側(cè)中心型肺癌21例，右側(cè)三葉肺多發(fā)周圍型肺癌3例；創(chuàng)傷性主支氣管破裂17例：右側(cè)9例，左側(cè)6例，創(chuàng)傷性肺裂傷伴大出血2例；還有4例為肺結(jié)核毀損肺，5例為單側(cè)肺廣泛支氣管擴(kuò)張伴出血。

1.2手術(shù)方法

上述所有的124例患者都采用硬膜外麻醉的方式進(jìn)行全麻，并進(jìn)行雙腔支氣管的導(dǎo)管插管。患者健側(cè)臥位，并經(jīng)患側(cè)的腋下切口，對背闊肌的淺面與深面充分游離，但不予離斷，將前鋸肌切開，第五肋骨中段去除，并從第五肋床進(jìn)胸，由此對胸膜腔、縱隔進(jìn)行探查并行全肺切除。術(shù)后置一根引流管，調(diào)節(jié)胸腔的壓力，常規(guī)安置硬膜外的鎮(zhèn)痛泵。

1.3預(yù)防及治療措施

1.3.1預(yù)防措施

（1）術(shù)后要加強(qiáng)對引流管的護(hù)理及正確康復(fù)鍛煉宣教指導(dǎo)，保持引流管的通暢，平時引流管為加閉狀態(tài)，根據(jù)病人情況，適當(dāng)做短時間的開放。保持氣管的居中位置，護(hù)士站于病人患側(cè)，將手的食指及無名指置于病人的胸鎖乳突肌及氣管夾角處，將中指置于胸骨上窩，如果中指能夠位于無名指和食指中間位置，說明氣管居中，縱膈位置沒有偏移及移位，此時引流管保持加閉狀態(tài)。（2）術(shù)后注意患者的體位，鼓勵患者采取1/4健側(cè)臥位，這個體位能夠有效防止患者術(shù)側(cè)的胸腔滲出液對支氣管殘端過度浸泡致支氣管胸膜樓，同時能夠防止縱膈擺動出現(xiàn)血管的扭曲致循環(huán)障礙，均有一定預(yù)防縱膈移位的作用。（3）全肺切除術(shù)后，不能讓患者過早的進(jìn)行活動，有效控制劇烈咳嗽，積極預(yù)防便秘，否則易引起縱膈移位及縱隔擺動，所以臨床一定要多加注意。同時要著重照顧患者的飲食，加強(qiáng)體療護(hù)理，給予患者高蛋白高營養(yǎng)飲食，適當(dāng)喂些蔬菜汁，防止患者術(shù)后出現(xiàn)便秘。此外還要加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，消除患者緊張、恐懼的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，勇敢面對疾病，這樣才能夠有效的防治縱膈移位等并發(fā)癥，幫助患者身體及早康復(fù)。

1.3.2縱膈移位的治療

如果在護(hù)理中指測發(fā)現(xiàn)患者氣管位置有偏移，說明縱膈位置發(fā)生了偏移，此時要及時將引流管開放排液，對縱膈移位的情況及時糾正。但是每次的放液量不能超過100ml，放液時速度要慢，以免快速多量的放液引起縱隔擺動、血壓下降及心臟驟停危及生命。應(yīng)該每隔1～2小時開放引流管引流10rain，同時觀察胸腔中的滲血情況，必要時可以通過胸部X線攝片、B超或CT檢查詳細(xì)確認(rèn)處理。

2結(jié)果

這124例患者中術(shù)后發(fā)生輕度縱隔移位12例，出院后加重發(fā)展為中度縱隔移位8例，重度縱隔移位4例?？v膈移位的發(fā)生率是9.7%，但是經(jīng)過合理治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)改善出院。住院時間為8—34天，平均住院時間14天。

3討論

3.1縱膈移位的表現(xiàn)及危害

正常的縱膈位于人體兩側(cè)的胸膜腔之間，胸骨在前，脊柱居后，上屆為胸廓的上口，膈肌為下屆。上面連接于頸部的器管及筋膜，在下經(jīng)過膈裂孔與腹膜后隙相通，正常情況下縱膈位置是基本固定的。如果胸腔一側(cè)發(fā)生病變，如肺全切手術(shù)后，胸腔內(nèi)壓力不平衡，會導(dǎo)致縱膈發(fā)生移位，患者會出現(xiàn)氣短、咳嗽、呼吸困難等系列呼吸障礙的癥狀。同時縱膈移位，還會影響心臟、神經(jīng)等器官的正常功能，會使血液循環(huán)受阻，出現(xiàn)血液循環(huán)的障礙。再者縱膈的移位及擺動，也會引起心臟的移位及擺動，會使上下腔靜脈與心臟相交界位置受到一定牽扯，發(fā)生屈折，影響靜脈回流，如果嚴(yán)重會導(dǎo)致血壓急速下降，使患者出現(xiàn)休克。還有開胸手術(shù)，在開胸后肺臟本身會有一定萎縮，使肺內(nèi)的循環(huán)阻力隨之增加，在這種缺氧及二氧化碳大量蓄積的情況下，會導(dǎo)致肺臟小血管出現(xiàn)痙攣，從而使肺動脈壓力及肺循環(huán)的阻力增加，使右心充盈欠佳，右心排血困難，使中心靜脈壓及右心房壓力出現(xiàn)不同程度的增高，右心排血量及肺循環(huán)血量降低，出現(xiàn)胸悶胸痛等癥狀。這些情況，如果不及時治療，會嚴(yán)重危害患者的生命安全，嚴(yán)重會導(dǎo)致病人死亡。

3.2全肺切除后縱膈移位的預(yù)防及治療

在早期，一些外科的醫(yī)師就已經(jīng)開始認(rèn)識到全肺切除后，如果縱膈移位會給患者的生命帶來嚴(yán)重的危害，因此，嘗試使用各種方法來預(yù)防這些情況的發(fā)生。比如最開始用Lucite球置入術(shù)側(cè)胸腔來防止縱膈發(fā)生移位，但是Lucite球本身的移位會使氣道出現(xiàn)阻塞、感染等多種致命的并發(fā)癥，因此此種方法，很快被摒棄不用。后來用向胸膜定期注射空氣使胸腔的壓力保持在5—10mmH2O，但是因為操作繁瑣，也少有應(yīng)用，目前臨床多用平衡引流的方法來保持縱膈位置，已達(dá)到預(yù)防及治療縱膈移位的情況。術(shù)后加強(qiáng)對引流管的護(hù)理，能夠很好的平衡胸腔內(nèi)壓力，保證縱膈處于中間位置，不發(fā)生偏移，防止更多并發(fā)癥的發(fā)生，保證術(shù)后患者的生命質(zhì)量。上述治療中，我們通過通過我們的治療護(hù)理經(jīng)驗證實這種方法能夠很好的預(yù)防全肺切除術(shù)后縱膈的移位，能夠最大限度的提高患者的生命、生存質(zhì)量。

總之，全肺切除術(shù)雖然能夠挽救肺癌等患者的生命，但是此手術(shù)手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，會使肺功能嚴(yán)重受阻，威脅患者的生命安全。術(shù)后縱膈移位就是常見的并發(fā)癥，我們提前采用平衡引流的方法，加強(qiáng)對手術(shù)中及術(shù)后對病人及引流管的護(hù)理，根據(jù)氣管位置情況確定引流管的開閉，如果有氣管位置的偏移要及時引流放液，防止縱膈的移位及擺動，注意患者術(shù)后的飲食，防止因為便秘導(dǎo)致縱膈的移位，做好患者家屬的工作，加強(qiáng)對患者的護(hù)理，這樣才能夠確保術(shù)后縱膈位置居中，最大限度的提高患者的生命質(zhì)量。

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