孫樹學(xué) 劉海燕 趙冠宏

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

自2009年4月公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推動醫(yī)務(wù)人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”以來，已先后有廣東、昆明、北京等省市制訂了注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理辦法。目前，試點城市的工作多數(shù)處于探索階段，由于多點執(zhí)業(yè)制度的機制設(shè)計不完善，相關(guān)的配套規(guī)定不明確，對醫(yī)師缺乏吸引力，試點工作進展比較緩慢[1]。通過對注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及的利益相關(guān)集團進行分析，可以明確注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策動力、阻力，以便在照顧多方利益的基礎(chǔ)上更好地推進此項改革。

1 利益相關(guān)集團分析的基本思路

利益相關(guān)集團分析是決策分析中較為常用的方法。通過分析政策制訂或?qū)嵤┻^程中涉及的相關(guān)利益集團及其對政策目標的影響力，決策者可以更好地了解哪些人、哪些團體可能影響決策。同時，明確這些人或團體的利益和所擁有的資源，包括可見資源如人力、物力、財力；不可見資源如政策影響力、信息及相互之間的特殊關(guān)系等[2]。

利益相關(guān)集團分析主要研究對象是對某項政策有重要正面或負面影響的集團。通常情況下，政策出臺一般會涉及相關(guān)集團（如某類人群、團體、機構(gòu)）的利益，導(dǎo)致各集團獲益或受損，由此他們會對該政策的制訂、執(zhí)行、監(jiān)管產(chǎn)生正面或負面影響，甚至通過干預(yù)改變政策的預(yù)期結(jié)果。因此，在政策制訂和實施前，要明確這些集團的利益、所能動用的資源、動用資源影響政策的能力，然后采取積極的行動去平衡各集團的利益或調(diào)整原政策，以減少實施阻力，達到預(yù)期目標。

分析過程主要包括確定與注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)的利益集團、分析醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對各利益集團的影響、判斷集團的資源及動用資源的能力、判斷集團的立場。分析結(jié)果如表1所示。

2 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方、需方和第三方特點，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益集團主要有注冊醫(yī)師、患者、醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門。

2.1 注冊醫(yī)師

醫(yī)師是多點執(zhí)業(yè)政策的最終實踐者。醫(yī)師通過多點執(zhí)業(yè)一方面可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)特長，提高個人收入，增強社會認同感；另一方面通過規(guī)范的多點執(zhí)業(yè)可以規(guī)避以前“走穴”等行醫(yī)方式產(chǎn)生的風(fēng)險。但是，在高水平醫(yī)師原有工作壓力巨大的情況下，多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)師的工作時間和精力提出了更高的要求，可能對其健康產(chǎn)生潛在危害。

2.2 患者

患者是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買者和使用者，也是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的最終受益者。為了自身的健康和經(jīng)濟利益，患者對實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的潛在愿望最為強烈，因而是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的積極擁護者。但隨著人民生活水平的提高和對生命健康狀況的重視程度日益提高，患者普遍追求高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不合理的就醫(yī)觀念可能影響醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的實施效果。

表1 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益相關(guān)集團分析

2.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

有資格到外院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多是第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院（多為大型公立醫(yī)院）的骨干人員，是醫(yī)院重要的人力資源。在醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙的情況下，允許醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)，可能對本院的醫(yī)療活動產(chǎn)生影響。由于醫(yī)師的時間和精力被分散，可能降低本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增大醫(yī)療事故風(fēng)險，降低患者滿意度。而且，本院醫(yī)師到外院執(zhí)業(yè)可在一定程度上分流本院患者，對醫(yī)院的運行產(chǎn)生不利影響。

2.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)院多為二級及二級以下基層醫(yī)院，普遍面臨高端專業(yè)技術(shù)人員缺乏的問題。通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，可以促進基層醫(yī)院開展新技術(shù)、新項目，對提高其醫(yī)療設(shè)備和其他醫(yī)療資源的使用效率，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平具有一定幫助[3]。而且通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以在一定區(qū)域內(nèi)擴大基層醫(yī)院的影響力，增加其患者數(shù)量，提高其業(yè)務(wù)收入。

2.5 衛(wèi)生行政部門

衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌者和決策者，其重要職責(zé)之一是 “建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，提高廣大人民群眾的健康水平。對于注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生行政部門肩負著制訂指導(dǎo)政策、監(jiān)督政策實施的責(zé)任，并希望通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等措施緩解群眾反映強烈的“看病難”問題。衛(wèi)生行政部門在“探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式”方面起著重要作用。

2.6 醫(yī)療保險管理部門

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，我國已邁向全民醫(yī)保的新時代。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入有相當大的比例將來自于醫(yī)保基金的支付。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行，將在一定程度上釋放被壓抑的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的廣泛實行將在短期內(nèi)增加醫(yī)?；鸬闹С?，對醫(yī)?；鸬陌踩\行和合理監(jiān)管提出了更高的要求。

3 各個利益集團擁有的資源

在注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，不同的利益集團所擁有的資源可分為組織資源、財力資源、技術(shù)資源和社會關(guān)系資源等，各利益集團動用這些資源的能力也不相同。

3.1 注冊醫(yī)師

注冊醫(yī)師擁有最緊缺的專業(yè)技術(shù)資源，但其資源的利用卻受現(xiàn)有人事制度和衛(wèi)生行政管理規(guī)定的制約。打破對醫(yī)師單一注冊地點的限制，是充分發(fā)揮醫(yī)師專業(yè)特長的重要手段，也是緩解“看病難”問題的重要途徑。

3.2 患者

患者對注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的直接影響較小，但在不斷改善民生的政府執(zhí)政理念下，可以通過民間組織、媒體等對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院施加影響，從而促使出臺更有利于患者就近獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的政策。

3.3 醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院

第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師具有人事關(guān)系、醫(yī)療保險、責(zé)任風(fēng)險分擔等約束機制。多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院難免會產(chǎn)生一定影響，醫(yī)院可以根據(jù)影響程度大小采取相應(yīng)的管制措施和風(fēng)險與收益分擔機制，對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進行限制。

3.4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院

接受醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)院對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策普遍持歡迎態(tài)度，可以通過調(diào)動醫(yī)院資金、人事等資源對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)師第一執(zhí)業(yè)醫(yī)院進行適度補償和激勵，從而提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在本院執(zhí)業(yè)的積極性，更好地促進醫(yī)院的發(fā)展。

3.5 衛(wèi)生行政部門

在醫(yī)改政策環(huán)境下，衛(wèi)生行政部門對制訂注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法具有較高的積極性。衛(wèi)生行政部門可以在醫(yī)院編制、職稱評定、政府撥款等方面給予醫(yī)院支持，也可以將在外院多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量和業(yè)務(wù)量作為考核醫(yī)院的標準，以促進多點執(zhí)業(yè)政策的落實。

3.6 醫(yī)療保險管理部門

醫(yī)療保險管理部門主要通過對醫(yī)療行為合理性的判斷決定醫(yī)保費用的支付。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保相關(guān)要求即可為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院帶來醫(yī)保費用。高質(zhì)量醫(yī)療需求的釋放，短期內(nèi)雖有可能增加醫(yī)?；鸬闹Ц叮壳罢弑尘跋?，醫(yī)療保險管理部門難以通過醫(yī)保基金支付限制多點執(zhí)業(yè)的開展。

4 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施中應(yīng)注意的問題

注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)雖然得到政府決策部門的支持，但受制于公立醫(yī)院人事制度、補償機制、風(fēng)險承擔機制等因素的限制，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師精力有限、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院配套不足、收益風(fēng)險難以明確、患者就醫(yī)習(xí)慣難以改變等多重挑戰(zhàn)。在注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施過程中，只有妥善處理相關(guān)利益集團的關(guān)系，才能保證此項政策有序、有效的進行，在一定程度上緩解“看病難”問題。

4.1 加強醫(yī)師注冊管理，主動接受社會監(jiān)督

加強醫(yī)師注冊管理是推行多點執(zhí)業(yè)政策的重要管理手段。根據(jù)衛(wèi)生部通知，醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當向衛(wèi)生行政部門申請增加注冊執(zhí)業(yè)地點[4]。為加強注冊管理，各地可依托衛(wèi)生部的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊信息建立本地多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息數(shù)據(jù)庫，登記醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)資格、學(xué)歷、工作年限、工作作風(fēng)、本職工作表現(xiàn)、執(zhí)業(yè)違規(guī)與獎懲記錄、身體狀況等[5]，并通過媒體向社會公布，接受社會監(jiān)督，防止未經(jīng)批準的“走穴”性質(zhì)的多點行醫(yī)。

4.2 適當提高準入門檻，充分保證醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要目的是提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是人力資源的利用效率。多點執(zhí)業(yè)在實行初期，可適當提高多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)院的準入標準，比如限定擁有副高級以上（含）專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，同時根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平和配備設(shè)施限定其接收多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的專業(yè)和范圍。通過對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院兩方面的限制，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4.3 簽訂執(zhí)業(yè)合作協(xié)議，保障醫(yī)師醫(yī)院合法權(quán)益

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有序進行，必須摒棄以前醫(yī)師“走穴”時代醫(yī)院與醫(yī)生或患者與醫(yī)生之間私下聯(lián)系的方式，通過醫(yī)師人事關(guān)系所在醫(yī)院與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院之間的公對公聯(lián)系方式，簽訂合作協(xié)議。協(xié)議應(yīng)明確合作雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，收入的分配和技術(shù)成果的歸屬、分享，違約責(zé)任和爭議仲裁，醫(yī)療事故責(zé)任的分擔等內(nèi)容，以保障各方的合法利益[6]，使多點執(zhí)業(yè)制度有規(guī)可循，具有可持續(xù)性。

4.4 不同專業(yè)區(qū)別對待，先行試點分步推進[7]

醫(yī)療活動是一種高度綜合的行為，既需要醫(yī)師個人的專業(yè)技術(shù)，又需要醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技人員、護理人員等一系列配套條件，在缺乏相應(yīng)水平的醫(yī)療設(shè)備和合作團隊的情況下，外科、神經(jīng)科等對設(shè)備和團隊要求較高的科室的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生可能無法充分發(fā)揮其專業(yè)特長。因此，可選擇內(nèi)科、中醫(yī)科等主要靠醫(yī)師個人經(jīng)驗進行診療的專業(yè)，進行試點推進。

4.5 主動做好信息公開，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

患者對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息的充分獲得是合理分流大型公立醫(yī)院患者、實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)政策目標的必要條件。在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，衛(wèi)生行政部門應(yīng)充分利用媒體公布接受多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)院和醫(yī)師信息，并會同各醫(yī)院定期公布多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的出診時間表，讓患者有足夠的信息進行就醫(yī)選擇，防止由于信息不通暢而造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的閑置和浪費。

注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是一項尚在探索中的政策，只有在切實保證多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平和多點執(zhí)業(yè)醫(yī)療安全，建立合理的利益和風(fēng)險分擔機制的前提下，該政策才能發(fā)揮預(yù)期的效果，逐步緩解群眾“看病難”的問題，為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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[3]袁蕙蕓，程華豐.注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須有序進行[J].醫(yī)院院長論壇，2009，7：20-22.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]86號.

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