王 晶 楊俊杰 田 峰 董 靜 周 迎 楊曉波 陳韻岱▲

1.解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100853；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100029

抗血小板藥物是防治動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成非常重要的手段之一，阿司匹林是目前應(yīng)用最為廣泛的抗血小板藥物。大規(guī)模臨床試驗(yàn)薈萃分析證實(shí)，阿司匹林可減少患者心源性猝死、心肌梗死及腦卒中的危險(xiǎn)性[1]。然而阿司匹林在患者中的抗血小板作用個(gè)體差異很大，有些患者盡管長期服用常規(guī)劑量的阿司匹林，但實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)其血小板聚集能力不能被很好地抑制，仍再發(fā)血栓事件，這種現(xiàn)象被稱為“阿司匹林抵抗”[2]。阿司匹林抵抗患者的急性心肌梗死、心臟性猝死及腦血管病的發(fā)生率均明顯增加，而且阿司匹林抵抗與患者的預(yù)后更是密切相關(guān)[3]。研究表明阿司匹林抵抗的發(fā)病率為8%～45%，研究估計(jì)僅在美國使用阿司匹林以預(yù)防血栓性疾病的患者就有2 000萬，即使阿司匹林抵抗的發(fā)病率只有5%也會(huì)影響一百萬患者，這提示阿司匹林抵抗已成為臨床上越來越不能忽視的問題[4]。因此研究阿司匹林抵抗可使更多的患者獲得更好的抗血小板治療效果[5]。因此，尋找新的抗血小板藥物是目前心血管臨床與基礎(chǔ)研究亟待解決的問題[6]。

葛根素是自豆科植物野葛干燥根的提取物，主要有效成分為4，7-二羥基8-β-D葡萄糖異黃酮，自古以來葛根素常用單味藥或復(fù)方制劑治療冠心病、風(fēng)濕病、病毒性感染等疾病?，F(xiàn)代藥理研究證明葛根素在心血管中具有多種功能抗炎、抗氧化應(yīng)激和抗血小板等功能[7]。本研究擬運(yùn)用有效的血栓彈力圖檢測技術(shù)[8]，通過葛根素在血小板高反應(yīng)性患者中的運(yùn)用，明確其抗血小板功能并指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用單中心、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)，于2007年10月～2009年10月在北京市安貞醫(yī)院和中國人民解放軍總醫(yī)院進(jìn)行，共納入180例冠心病住院患者。所有患者在簽署知情同意書并同意參加本研究后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，按照隨機(jī)分配方案進(jìn)行治療。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)同時(shí)具備以下4條方可入選。①年齡大于40歲，小于70歲；②連續(xù)服用阿司匹林75～325 mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上；③以10 μmol/L二磷酸腺苷（ADP）為誘導(dǎo)劑的血小板聚集率≥70%；④以5×10-3mg/mL花生四烯酸為誘導(dǎo)劑的血小板聚集率＞50%；⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血小板數(shù)減少，小于150 000/mL；②需要華法林抗凝；③正在服用除阿司匹林以外的抗血小板藥物；④活動(dòng)性潰瘍病或消化道出血；⑤肝功能損害；⑥血液系統(tǒng)疾??；⑦腦卒中；⑧患有嚴(yán)重危及生命的疾病[急性心肌梗死、急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞等]；⑨目前參加了其他的隨機(jī)化試驗(yàn)；⑩不能予以知情同意。

1.3 隨機(jī)化和研究藥物

由課題組來完成隨機(jī)化的謀劃工作。給患者配置藥物或安慰劑，由課題組使用連鎖的方案來進(jìn)行，并且行藥物準(zhǔn)備。課題組要準(zhǔn)備無標(biāo)記的瓶子匹配給相應(yīng)的藥物，瓶子使用配置給患者的號(hào)碼標(biāo)記。上述程序結(jié)束后由課題組將藥物分發(fā)給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生根據(jù)入選患者的順序給予相應(yīng)編號(hào)的藥物，并仔細(xì)登記患者的配置號(hào)。

1.4 研究方案

該研究將入選180例阿司匹林抵抗患者隨機(jī)分為葛根素+氯吡格雷組（葛根素組）或阿司匹林+氯吡格雷組（阿司匹林組），每組90例。200 mg葛根素注射液加入250 mL5%葡萄糖注射液，1次/d；氯吡格雷為75 mg，1次/d；阿司匹林為100 mg，1次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。研究期間其他藥物繼續(xù)應(yīng)用，不包括其他抗血小板藥物。完成以上程序后分別于服藥后第3天和第7天抽取靜脈血5 mL，運(yùn)用血栓彈力圖測定ADP和花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板抑制率；同時(shí)留取尿樣，ELISA法測定尿11-去羥血栓烷B2水平。

血栓彈力圖的測定使用Haemoscope公司的TEG 5000型凝血監(jiān)測系統(tǒng)。利用激活劑通道（包括AA通道和ADP通道）：肝素抗凝血 360 μL+10.0 μL激活劑F或AA或ADP；高嶺土通道檢測：枸櫞酸鈉抗凝血1.0 mL置于高嶺土小管10 min，取 340 μL 上樣，加 0.1%CaCl220.0 μL。 隨后記錄血栓彈力圖曲線相關(guān)參數(shù)（R時(shí)間、K時(shí)間、α角和血凝塊最大強(qiáng)度等），自動(dòng)計(jì)算血小板AA途徑抑制率和ADP受體抑制率。由AA和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率由以下公式計(jì)算出：聚集率（%） =[（MAAA 或 MAADP-MA fib）/（MAth-MAfib）]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行曲線擬合等統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

入選病例年齡、性別以及患高脂血癥、糖尿病、高血壓等情況，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，在血小板技術(shù)、凝血等相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

2.2 兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較

通過血栓彈力圖計(jì)算血小板抑制率的研究（表2），葛根素組與阿司匹林組在基線時(shí)的AA或ADP途徑誘導(dǎo)抑制率是沒有差異的，顯示出兩組血小板反應(yīng)性的良好同質(zhì)。在AA途徑誘導(dǎo)血小板抑制率方面，第3天時(shí)，葛根素組要顯著優(yōu)于阿司匹林組（P＜0.01）；到了第7天，葛根素組依然表現(xiàn)出更好的血小板抑制率（P＜0.01）。在ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制率方面，第3天時(shí)，葛根素組要顯著優(yōu)于阿司匹林組（P＜0.05）；第7天時(shí)，葛根素組在數(shù)值上略低于阿司匹林組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組基線水平比較[n（%）]

表2 兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較（±s，%）

表2 兩組血栓彈力圖的血小板抑制水平比較（±s，%）

組別 AA途徑誘導(dǎo)的抑制率基線 第3天 第7天ADP途徑誘導(dǎo)的抑制率基線 第3天 第7天葛根素組阿司匹林組t值P值32.9±24.3 31.8±13.0 0.347＞0.05 37.2±8.5 29.5±17.5 3.755＜0.01 49.3±23.8 33.1±24.2 4.528＜0.01 4.0±1.2 4.4±1.4 0.227＞0.05 29.1±10.6 25.7±8.7 2.352＜0.05 42.9±13.3 44.5±11.5 0.863＞0.05

2.3 兩組尿11-去羥血栓烷B2水平比較

進(jìn)一步分析與血小板聚集率存在良好相關(guān)性的TXA2代謝產(chǎn)物尿11-去羥血栓烷B2水平變化情況發(fā)現(xiàn)（表3），葛根素組與阿司匹林組相比，服藥后的第3天和第7天，葛根素組尿中11-DTB2的水平明顯低于阿司匹林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

表3 兩組尿11-去羥血栓烷B2水平比較（±s，pg/mL）

表3 兩組尿11-去羥血栓烷B2水平比較（±s，pg/mL）

組別 基線 第3天 第7天葛根素組阿司匹林組t值 P值32.9±16.2 34.8±17.1 0.765＞0.05 22.1±12.4 26.6±13.8 2.031＜0.05 17.2±14.5 21.7±15.4 2.018＜0.05

3 討論

本研究入選的是具有血小板高反應(yīng)性的人群，即服用常規(guī)劑量阿司匹林后仍然具有50%以上AA誘導(dǎo)途徑血小板聚集率和70%以上ADP誘導(dǎo)途徑血小板聚集率的患者。這類患者總體血小板抑制率相對較低，往往需要服用雙聯(lián)抗血小板藥物達(dá)到目標(biāo)血小板抑制率[9]。盡管如此，如果行PCI術(shù)需要強(qiáng)化抗血小板治療減低支架內(nèi)血栓形成的時(shí)候，此類患者的療效存在較大風(fēng)險(xiǎn)[10]，尤其大劑量提高雙聯(lián)抗血小板藥物更會(huì)增加出血等不良事件的發(fā)生[11]。由于人群中阿司匹林抵抗的發(fā)生率較高，尋找能夠有效替代阿司匹林的藥物顯得尤其必要。

藥理研究證明葛根素在心血管中具有多種功能：可抑制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的氧化修飾，具有明顯的降血脂作用，同時(shí)能降低血栓素（TXA2）升高前列環(huán)素（PGI2），提示具有抗血小板聚集和促血管擴(kuò)張作用；抗血小板活性，改善纖溶活性及減輕炎癥反應(yīng)的作用，并有利于冠脈內(nèi)血栓的消除；同時(shí)能使內(nèi)皮細(xì)胞羥脯酸代謝減慢，使內(nèi)壁的膠原或膠原含量相對減少，利于防止血小板黏附、聚集和血栓形成。目前臨床多用其治療心腦血管疾病。本研究發(fā)現(xiàn)在AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率，無論在服藥后的第3天還是第7天，葛根素組都要優(yōu)于阿司匹林組，說明葛根素能夠有效解決阿司匹林低反應(yīng)性帶來的血小板抑制率達(dá)標(biāo)問題。而對于ADP途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率影響，雖然第7天兩組未見明顯差異，但是第3天葛根素組要優(yōu)于阿司匹林組，說明葛根素不僅通過AA途徑還可以通過ADP途徑抑制血小板聚集，盡管這樣的效應(yīng)有限，但對于需要短時(shí)間內(nèi)血小板抑制率達(dá)標(biāo)的患者，聯(lián)用葛根素可能是一個(gè)較好的選擇。筆者前期進(jìn)行葛根素對血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、對VSMCs增殖和遷移及對細(xì)胞外基質(zhì)合成影響的研究，觀察了葛根素對血小板衍生生長因子（PDGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、胰島素樣生長因子（IGF-1）等生長因子以及對單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、白細(xì)胞介素 8（IL-8）等細(xì)胞因子的影響，對葛根素的藥理學(xué)作用有了較深的認(rèn)識(shí)。根據(jù)藥理學(xué)研究結(jié)果，研究開發(fā)類似葛根素這樣具有抗血小板作用的中成藥，有望解決阿司匹林抵抗這一臨床問題，并將為中藥的臨床應(yīng)用開辟新途徑[12]。

本試驗(yàn)的不足在于未能觀察聯(lián)用葛根素藥物的臨床不良反應(yīng)，如出血事件等。另外，針對冠心病PCI術(shù)后患者抗血小板功能的影響，葛根素藥物的療效需要進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。

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