裴利敏 李志梅 馬燕霞 劉麗軍 信栓力 常 超 李 琴 趙秀峰 韓麗英

河北省邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科 邯鄲市心血管病研究所，河北邯鄲 056002

臨床路徑（clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循征醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用。臨床護(hù)理路徑是指最佳的護(hù)理過(guò)程，是根據(jù)某種疾病制訂的一種護(hù)理模式，按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行的順序性和時(shí)間性的干預(yù)。采用臨床護(hù)理路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院或者不同護(hù)理組個(gè)人間出現(xiàn)不同的護(hù)理方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等的可評(píng)估性[1-2]。根據(jù)衛(wèi)生部制訂下發(fā)的臨床護(hù)理路徑，我院開(kāi)展了病種臨床護(hù)理路徑管理工作，在醫(yī)院臨床護(hù)理路徑管理委員會(huì)和臨床護(hù)理路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的指導(dǎo)與監(jiān)督下，我科成立了臨床護(hù)理路徑小組，實(shí)行科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過(guò)設(shè)立并制訂對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問(wèn)題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。在臨床護(hù)理路徑實(shí)施之前我院多次舉辦培訓(xùn)會(huì)，通過(guò)溝通協(xié)調(diào)以達(dá)成共識(shí)，我科于2011年開(kāi)始對(duì)慢性心力衰竭的住院患者運(yùn)用臨床護(hù)理路徑管理并觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2～12月的于我院住院的慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱慢性心衰）患者80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)組男23例，女 17例，年齡 55～73歲，平均（63.0±2.3）歲。對(duì)照組男25例，女 15例，年齡 53～71歲，平均（62.0±2.5）歲。兩組在年齡、性別及臨床基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)為①臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）；②體征：肺部干、濕性啰音；③輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，B型腦鈉肽增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟瓣膜病、急慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腦血管、外周血管疾病及服用維生素類藥物、雌激素缺乏者均不納入研究范圍。

表1 兩組臨床基線特征比較

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 患者自入院后按照制訂的臨床護(hù)理路徑圖進(jìn)行護(hù)理管理、護(hù)理安排。具體方法：對(duì)入院患者首先進(jìn)行診斷，第一診斷必須符合慢性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹、評(píng)估，解釋臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容和作用，取得患者的諒解與合作，然后按照住院時(shí)間從以下幾個(gè)方面進(jìn)行診治管理：主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、病情變異記錄等，并在慢性心衰臨床護(hù)理路徑表單上對(duì)患者需要的、已執(zhí)行的內(nèi)容打勾并簽名，對(duì)患者病情、心理承受力、家庭及文化背景等方面進(jìn)行客觀的評(píng)估，落實(shí)具體措施，以達(dá)到規(guī)范護(hù)理的要求。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～10 d。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組患者健康教育情況

1.3.2 對(duì)照組 采用常規(guī)治療及護(hù)理管理的方法，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的健康教育：①根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)，心功能Ⅳ級(jí)者絕對(duì)臥床休息；②給予低鹽低脂、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食，嚴(yán)格控制液體的攝入量；③給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)氧流量；④遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)；⑤準(zhǔn)確記錄出入量，定期測(cè)量體重。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)

采用自行設(shè)計(jì)的健康知識(shí)掌握情況問(wèn)卷，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院前患者進(jìn)行測(cè)試，100分為滿分，85分為達(dá)標(biāo)。入院介紹由辦公護(hù)士執(zhí)行，入院時(shí)填寫健康教育路徑表；入院評(píng)估由主管醫(yī)生執(zhí)行，講解各種檢查的必要性并使其順利執(zhí)行；在院期間具體健康教育內(nèi)容、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、生活指導(dǎo)均由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。采用我科自制的住院患者滿意度調(diào)查表在出院前對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育達(dá)標(biāo)情況及依從性比較

實(shí)驗(yàn)組健康教育達(dá)標(biāo)情況和依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育達(dá)標(biāo)情況及依從性比較（例）

2.2 兩組患者住院情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，住院費(fèi)用及住院時(shí)間均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組較優(yōu)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院情況比較（±s）

表3 兩組患者住院情況比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組40 40 t值 P值9.57±3.24 11.35±4.35 7.08＜0.05 6 875.45±543.78 6 989.75±551.64 56.05＜0.01

2.3 兩組患者滿意度及慢性心衰知識(shí)情況掌握情況比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組滿意度及對(duì)慢性心衰知識(shí)的掌握程度較好，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者滿意度及慢性心衰知識(shí)情況掌握情況比較

3 討論

臨床路徑是上世紀(jì)70年代在美國(guó)發(fā)展起來(lái)的一種新治療模式，在國(guó)外取得了提高醫(yī)療效率、降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的觀念也發(fā)生了很大變化，患者的舒適度和滿意度逐漸成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。在這樣的大背景下，國(guó)內(nèi)部分大型醫(yī)院開(kāi)始逐步探索開(kāi)展臨床路徑治療模式。有資料證明：臨床路徑可以確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，更好地溝通醫(yī)患關(guān)系，協(xié)調(diào)病患。家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相互溝通，及時(shí)糾正不必要的變異，路徑完成后，組織內(nèi)成員再根據(jù)臨床護(hù)理路徑的結(jié)果分析和評(píng)價(jià)每一例患者的差異，以避免下一例患者住院時(shí)發(fā)生同樣的差異或錯(cuò)誤，依此方式來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療成本并維持或改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)最大程度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加病患舒適度、滿意度，使醫(yī)療資源得到更好的利用，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生[2]。

慢性心衰的傳統(tǒng)護(hù)理路徑，即每個(gè)護(hù)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、醫(yī)院，護(hù)理組可能采用不同的護(hù)理方案。采用臨床護(hù)理路徑后比傳統(tǒng)治療管理更具實(shí)用性、科學(xué)性[3]。慢性心衰的臨床護(hù)理路徑能夠縮短心衰患者的平均住院日，從而增加床病周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位使用效率，同時(shí)顯著降低患者的住院費(fèi)用，增加患者的服務(wù)滿意度，達(dá)到保護(hù)醫(yī)患雙方應(yīng)有利益的目的[4]。無(wú)論從提高醫(yī)療質(zhì)量，還是降低醫(yī)療費(fèi)用上，均表現(xiàn)出其良好的作用。本組結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者健康達(dá)標(biāo)情況、滿意度與對(duì)照組比較差異顯著，臨床護(hù)理路徑實(shí)施效果明顯好于常規(guī)的護(hù)理方法（P＜0.05）。因此，慢性心衰臨床護(hù)理路徑這一先進(jìn)的管理模式，必定會(huì)受到越來(lái)越多醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的青睞。但是臨床護(hù)理路徑不是一種行為標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[5]。

總之，對(duì)慢性心衰患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而提供給患者最新的護(hù)理手段與最優(yōu)化的護(hù)理方案。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流；保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，減少護(hù)理過(guò)程的隨意化；提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)控制；縮短住院周期，減低費(fèi)用。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，還可以為無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；同時(shí)，改善患者教育，提高患者及家屬參與護(hù)理過(guò)程的主動(dòng)性也是實(shí)施臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容[6]。

[1]賈偉平，劉香菊.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的對(duì)比探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（11）：99-101.

[2]Hofmann PA.Critical path method：an important tool for coordinating clinical care[J].Jt Comm J Qual Improv，1993，19（7）：235-246.

[3]Thomas R，Gadacz MD.General surgical clinical pathways：an introduction[J].The American Surgeon，1997，63（1）：107-110.

[4]Phei LC，Shih TH，Ming L，et al.Use of the tran surethral prostatectomyclinicalpathtomonitorhealthoutcomes[J].TheJournalofUrology，1997，157（1）：177-183.

[5]Mark L，Soo CC，Ron C，et al.Effect of a clinical pathway to reduce hospitalizations in nursing home residents with pneumonia：a randomized controlled trial[J].JAMA，2006，295（21）：2503-2510.

[6]袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002：5-8.