杜 娟 徐俊杰 邵 爽 于海蘭 王慧麗 趙亞利 路孝琴 郭愛民 劉紹杰

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院，北京 100069；2.北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102423；3.首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》中明確提出政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售。通過在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物“零差率”政策，降低基本藥物價(jià)格，用經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)居民常見病、慢性病到基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，緩解綜合醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難、看病貴”問題。北京市是最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18個(gè)區(qū)（縣）的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策，2008年12月15日，該政策在北京市的實(shí)施力度進(jìn)一步加強(qiáng)，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的零差率藥品擴(kuò)大到328品種（1 024個(gè)品規(guī)）。

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策以來，其間，厲李等[1]對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施“零差率”政策進(jìn)行了評價(jià)，結(jié)果顯示，藥品“零差率”政策在其他影響因素不變的情況下能使單次處方的藥品費(fèi)用下降25.70%。據(jù)北京市2011年衛(wèi)生工作會(huì)議報(bào)告，北京市城區(qū)居民糖尿病患病率為8.7%，而郊區(qū)居民為8.4%[2]，農(nóng)村地區(qū)糖尿病的流行趨勢已經(jīng)與城市趨同，并且已經(jīng)成為農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的主要就診人群，另外大多數(shù)患者的醫(yī)藥費(fèi)用支付方式為新農(nóng)合，門診藥費(fèi)報(bào)銷比例較低，因此北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”政策對農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者的診治應(yīng)產(chǎn)生較大影響。本文以北京市大興區(qū)和房山區(qū)為研究現(xiàn)場，對北京市藥品“零差率”政策實(shí)施以來對農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者治療費(fèi)用的影響進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究在北京市平原地區(qū)和半山區(qū)農(nóng)村分別選擇大興區(qū)和房山區(qū)作為樣本區(qū)，在每個(gè)區(qū)抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2011年3～4月由藥房工作人員與課題組調(diào)查人員共同查閱北京市基本藥物“零差率”政策實(shí)施前（2006年5～6月）與“零差率”政策實(shí)施后（2010年5～6月）的糖尿病患者的處方，房山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”政策前糖尿病患者處方140份，有效134份，政策實(shí)施后糖尿病患者處方200份，有效199份；大興區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“零差率”政策后糖尿病患者處方200份，有效195份。排除標(biāo)準(zhǔn)為雖為糖尿病患者，但本次因其他原因就診開藥且沒有開治療糖尿病藥物的處方。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

疾病種類、就診時(shí)間、就診地點(diǎn)、所開藥品名稱及劑量、藥品數(shù)量、“零差率”藥品數(shù)量、處方費(fèi)用金額等。

1.3 建立計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型

研究以及專家咨詢，建立了本研究的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型為：lg（cost）=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中“l(fā)g（cost）”為患者次均處方費(fèi)用的對數(shù)，“β0”為截距，β1至 β5為各自變量的系數(shù)，“year” 為處方的年份，“district”不同區(qū)縣收支兩條線實(shí)施情況，“numdrug”為次均處方藥品數(shù)量，“zerodrug”為處方中“零差率”藥品數(shù)量，“othdis”為本次就診中除研究病種外是否因患有其他疾病而開藥，“μ”為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EPI data 3.0錄入數(shù)據(jù)，設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時(shí)的邏輯檢錯(cuò)，數(shù)據(jù)錄入完成后，使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對處方調(diào)查中藥品數(shù)量、藥品金額等，數(shù)值變量資料的描述用均數(shù)、中位數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等表示；分類變量資料的描述用構(gòu)成比。計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析然后采用多元線性回歸分析，定量估計(jì)出藥品零差率政策對于降低農(nóng)村糖尿病患者藥品費(fèi)用影響的多少。

2 結(jié)果

2.1 次均處方藥品個(gè)數(shù)和“零差率”藥品個(gè)數(shù)

藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為2.33個(gè)，藥品“零差率”政策后，糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為1.68個(gè)，“零差率”藥品個(gè)數(shù)平均為1.26個(gè)。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為3.65個(gè)，“零差率”藥品個(gè)數(shù)平均為2.47個(gè)。

2.2 次均處方藥品費(fèi)用變化情況

藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者次均處方費(fèi)用中位數(shù)為160.00元，政策實(shí)施后次均處方費(fèi)用中位數(shù)為58.19元。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者次均處方費(fèi)用為178.84元。

2.3 處方中除糖尿病外患有其他疾病開藥情況

慢性病患者如果在一次就診過程中除因研究病種就診外，還同時(shí)伴隨有其他疾病，并且因這些疾病而開藥，必然增加次均處方費(fèi)用，因此在本研究中，筆者對患者除因患糖尿病及糖尿病并發(fā)癥而開藥的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表1、2。

表1 房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者處方中因患有其他疾病開藥情況

表2 大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者處方中因患有其他疾病開藥情況

2.4 藥品“零差率”政策對糖尿病患者藥品費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

如前所述，建立藥品“零差率”政策對藥品費(fèi)用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，然后進(jìn)行逐步回歸分析（進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為概率≤0.05，移出概率為≥0.1），將各自變量依次帶入模型中進(jìn)行回歸，共有3個(gè)自變量最后進(jìn)入模型，分別是：numdrug（處方中藥品數(shù)量）、district（不同區(qū)縣收支兩條線實(shí)施情況）、year（“零差率”政策實(shí)施前后），模型擬合情況見表3、4，為模型的回歸系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，各系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)這些系數(shù)可以得到回歸方程為：

對于我們得到的回歸方程是否適合，還需進(jìn)行殘差分析。殘差即模型中μ值，在計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中稱為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，是指將影響被解釋變量的因素集進(jìn)行有效分解，無數(shù)非顯著因素對被解釋變量的影響，并引入模型。在基于隨機(jī)抽樣的截面數(shù)據(jù)的經(jīng)典計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中，這個(gè)的隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)滿足Gauss假設(shè)和服從正態(tài)分布，是模型成立的重要組成部分[3]。表3給出了殘差的統(tǒng)計(jì)值（Durbin-Watson值），該統(tǒng)計(jì)量的取值在0～4，如果殘差間相互獨(dú)立，則取值在2附近[4]，本研究中該值為1.218，比較接近2，可見殘差間沒有明顯相關(guān)性，符合正態(tài)分布的，因此本研究建立的回歸模型較好，藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費(fèi)用下降31.8%，同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)很好地執(zhí)行收支兩條線在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費(fèi)用下降29.5%。

表3 模型擬合情況

表4 回歸系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

本研究以糖尿病患者在政策實(shí)施前后門診處方費(fèi)用為研究對象，建立計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，結(jié)果顯示藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費(fèi)用下降31.8%，由于北京市藥品“零差率”目錄中治療糖尿病的藥物與治療高血壓藥物相比，一方面品規(guī)不齊，另一方面價(jià)格也較貴[5]，本次課題前期研究成果也顯示出農(nóng)村慢性病患者對“零差率”藥物中糖尿病類藥物不太滿意[6]，因此模型分析顯示藥品“零差率”政策對降低糖尿病患者藥品費(fèi)用影響相對較低。研究結(jié)果提示對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品“零差率”目錄中有關(guān)糖尿病的藥物應(yīng)盡快組織相關(guān)專家進(jìn)行評估，增加有關(guān)品規(guī)，滿足糖尿病患者的用藥需求。

同時(shí)筆者也發(fā)現(xiàn)在其他因素不變的情況下，收支兩條線的執(zhí)行情況使糖尿病患者單次處方的藥品費(fèi)用下降29.5%，究其原因在于，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)、藥品收入。由于政府財(cái)政補(bǔ)助有限，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格偏低，因此藥品收入成為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施基本藥物“零差率”政策之時(shí)，必須有相應(yīng)的政府財(cái)政補(bǔ)助足額按時(shí)到位，才能保證該政策的順利實(shí)施。北京市在實(shí)施基本藥物“零差率”政策同時(shí)，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）收支兩條線管理，為切實(shí)保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的公益性質(zhì)，對市、區(qū)縣兩級衛(wèi)生行政部門所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)行收支兩條線管理，其醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)縣政專戶，全部支出納入部門預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證。但是不同區(qū)縣財(cái)政能力存在較大差異，因此在執(zhí)行收支兩條線管理中也存在明顯差異。筆者課題前期研究結(jié)果顯示[5]，北京市有些郊區(qū)縣收支兩條線政策基本限于上交多少，返還多少，由于藥品“零差率”政策的實(shí)施，實(shí)際上對于一些農(nóng)村的鄉(xiāng)衛(wèi)生院而言意味著收入降低，因此導(dǎo)致使用“零差率”藥品的積極性降低，最終使患者難以受益。劉亞軍等[7]調(diào)查顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)次均零差率藥品費(fèi)用占次均醫(yī)療費(fèi)用的百分比，城區(qū)為52.95%，郊區(qū)為44.04%，城區(qū)“零差率”藥品使用情況好于郊區(qū)縣，其重要原因應(yīng)在于機(jī)構(gòu)本身的生存壓力。從本次調(diào)查中，筆者也發(fā)現(xiàn)，收支兩條線執(zhí)行得好的區(qū)縣，糖尿病患者次均處方藥品個(gè)數(shù)、藥品費(fèi)用均明顯低于收支兩條線執(zhí)行得不好的區(qū)縣。

基本藥物“零差率”政策作為建立基本藥物制度的初始階段，主要通過降低基本藥物銷售價(jià)格，引導(dǎo)居民使用基本藥物，減輕居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。由于實(shí)行藥物“零差率”，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，如果財(cái)政補(bǔ)助不能長期、足額到位，可能會(huì)導(dǎo)致基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用其掌握著社區(qū)居民的健康信息、信息不對稱、貼近居民等優(yōu)勢，誘導(dǎo)居民利用非基本藥品，從而影響政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度。因此，北京市目前的基于各區(qū)縣財(cái)政的收支兩條線政策必須真正落實(shí)，尤其是個(gè)別郊區(qū)縣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行全部支出納入部門預(yù)算管理，工作人員待遇由財(cái)政予以保證的財(cái)政管理措施，同時(shí)北京市財(cái)政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門應(yīng)對各區(qū)縣收支兩條線落實(shí)情況予以監(jiān)督。

最后由于門診處方保存的時(shí)限性特點(diǎn)，在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選擇上采用了典型抽樣，因此導(dǎo)致結(jié)論有一定的局限性。

[1]厲李，劉國恩，陳瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品“零差率”政策的效果評價(jià)與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27（4）：41-43.

[2]李亞紅.北京市衛(wèi)生局局長：北京人健康指標(biāo)已達(dá)發(fā)達(dá)國家水平[EB/OL].http//www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.2011-04-14.

[3]李子奈，潘文卿.計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].3版.北京：高等教育出版社，2010：26-27.

[4]張文彤.SPSS11統(tǒng)計(jì)分析教程高級篇[M].北京：北京希望電子出版社，2002：75.

[5]黃業(yè)姣.北京地區(qū)18所高校醫(yī)院2007～2008年口服降糖藥采購數(shù)據(jù)分析[J].中國藥房，2009，20（20）：1534-1536.

[6]白德華，徐俊杰，鄭淑美，等.北京市藥品“零差率”政策對農(nóng)村慢性病患者的影響研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（2）：135-137.

[7]劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療及藥品次均費(fèi)用影響的現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（13）：1396-1398.