葉 博 張國榮 曹 晨 魏 國

安徽醫(yī)科大學(xué)空軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，北京 100142

近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中自由輸液方法容易引起稀釋性凝血功能障礙，使組織氧供減少，出血量增加，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高[1]，因此認(rèn)為圍術(shù)期限制性輸液有利于患者術(shù)后恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[2-3]。但擇期手術(shù)術(shù)中輸液種類和輸液量對患者術(shù)后康復(fù)的影響仍然存在爭論，需要大規(guī)模的臨床研究來闡明[4]。本研究對2011年6月以前發(fā)表的結(jié)直腸手術(shù)患者、胃腸道手術(shù)患者、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者、嚴(yán)重顱腦外傷患者、血管外科手術(shù)以及預(yù)計術(shù)中出血量大于500 mL患者圍術(shù)期控制輸液與自由輸液術(shù)后恢復(fù)的隨機(jī)對照研究進(jìn)行Meta分析，全面評價圍術(shù)期限制輸液與自由輸液對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，為圍術(shù)期輸液及容量控制提供偱證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索截至 2011年 6月 Medline、Cochrane圖書館、CBM、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于圍術(shù)期限制性輸液與自由輸液對患者術(shù)后恢復(fù)影響的文獻(xiàn)，并輔以手工檢索和參考文獻(xiàn)回溯。中文檢索詞包括限制性輸液、圍術(shù)期輸液、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、術(shù)后胃腸功能、術(shù)后心功能， 英文檢索詞包括 “restrictive transfusion”、“fluid management”、 “preoperative”、 “postoperative morbidity”、 “intestinal function”。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為擇期手術(shù)患者；②試驗設(shè)計為隨機(jī)對照研究；③干預(yù)方式為各組單純應(yīng)用限制性輸液（restrictive protocol group，RPG）或自由輸液（liberal protocol group，LPG）一種方式，具體輸液方案見表1，切皮后血流動力學(xué)變化按圖1方案進(jìn)行處理；④文獻(xiàn)數(shù)據(jù)齊全，有具體病例數(shù)；⑤研究終點(diǎn)數(shù)據(jù)至少含有以下一項指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥（包括術(shù)后切口感染、肺水腫、肺炎、胃腸功能紊亂及腎功能障礙）、術(shù)后死亡率、平均住院時間、留住ICU時間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間。

1.3 資料分析及質(zhì)量評價

參照J(rèn)adad評分[6]標(biāo)準(zhǔn)選擇高質(zhì)量研究論文，主要從受試者分組是否真正隨機(jī)、隨機(jī)方式、分組隱藏方式、盲法、隨訪結(jié)果等指標(biāo)對入選文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。由兩名評價員獨(dú)立選擇試驗并提取資料，如遇不一致，通過討論或第3位高年資研究人員解決。Jadad積分≥3分為高質(zhì)量研究論文。

表1 自由輸液組與限制輸液組輸液方案

圖1 術(shù)中液體管理方案

1.4 數(shù)據(jù)提取

對各項研究提取作者、發(fā)表年份、各組研究例數(shù)、輸液方案、終點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)資料。先由1名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，再由另1名研究者重新閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行核對，最后經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

提取數(shù)據(jù)的計算和統(tǒng)計采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 4.2.10軟件進(jìn)行分析，用χ2檢驗進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性檢驗，當(dāng)異質(zhì)性檢驗P＞0.05，采用固定效應(yīng)模型分析；P≤0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR），計量資料采用加權(quán)平均值（WMD），各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索式和檢索詞初步檢索獲得文獻(xiàn)46篇，其中中文文獻(xiàn)17篇，英文文獻(xiàn)29篇。閱讀文獻(xiàn)和摘要后初步納入篇，詳細(xì)閱讀后根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終有10篇文獻(xiàn)[5，7-15]包含1 181例患者納入本研究。其中限制容量組589例，自由輸液組592例。

2.2 限制容量組與自由輸液組對手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的影響

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 共7項RCT研究提供了患者術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.39），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。RPG組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)明顯少于LPG組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.27，95%CI：0.21，0.36，P＜ 0.01）。見圖2。

圖2 限制容量組與自由輸液組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2.2 患者平均住院天數(shù)及留住ICU時間比較 共5項RCT研究提供了患者平均住院天數(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.72），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。RPG組平均住院天數(shù)明顯少于LPG組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-1.80 95%CI：-2.71，-0.90，P ＜ 0.01）。 見圖3。

圖3 限制容量組與自由輸液組患者平均住院天數(shù)比較

2.3 術(shù)后腸功能恢復(fù)比較

共3項RCT研究提供了患者術(shù)后腸功能恢復(fù)數(shù)據(jù)指標(biāo)，異質(zhì)性檢驗存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。RPG組術(shù)后腸功能恢復(fù)時間少于LPG組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-1.19，95%CI：-1.96，-0.41， P ＜0.01）。 見圖4。

圖4 限制容量組與自由輸液組術(shù)后腸功能恢復(fù)比較

3 討論

分析顯示，與圍術(shù)期自由輸液組相比，限制容量組明顯有利于患者術(shù)后康復(fù)，表現(xiàn)為并發(fā)癥減少、平均住院時間縮短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快。

本研究收集的并發(fā)癥主要包括術(shù)后切口感染、肺水腫、肺炎、胃腸功能紊亂及腎功能障礙等，此類并發(fā)癥不僅延長術(shù)后住院時間，還可能因損害相關(guān)器官功能而影響預(yù)后。在Nisanevich等[3]的研究中，自由輸液組有可能因腸黏膜水腫而損傷或延遲術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。而以往有研究認(rèn)為，使用膠體液復(fù)蘇，術(shù)后惡心嘔吐、嚴(yán)重疼痛、眼眶周圍水腫、復(fù)視等要明顯少于晶體液，并認(rèn)為這是因為膠體液可減輕組織水腫[16]。對于不同患者和不同的手術(shù)而言，輸液不足和組織灌注下降或輸液過多和組織水腫形成之間的平衡點(diǎn)可能有所不同，但這恰恰與患者的術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切[16]。限制性輸液的主要顧慮是擔(dān)心有可能發(fā)生亞臨床的低循環(huán)血量和器官灌注不足，特別是胃腸道和腎臟的灌注不足[17]。術(shù)中尿量一直被認(rèn)為是腎血流的表現(xiàn)，故常被用來當(dāng)作術(shù)中指導(dǎo)輸液的指標(biāo)。本研究中共3篇文獻(xiàn)提供了術(shù)后腎功能指標(biāo)，且術(shù)后腎功能不全發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

鑒于容量超負(fù)荷的危害和術(shù)中相對限制輸液的益處，有學(xué)者提出可通過減少或完全不補(bǔ)充蒸發(fā)、第三間隙丟失、利尿丟失以及區(qū)域阻滯麻醉前的預(yù)充液體來控制術(shù)中液體總輸入量[17]。研究表明與膠體比較，僅依靠大量晶體液并不能很好的維持微循環(huán)血流灌注[18]。Joshi[19]也認(rèn)為圍術(shù)期謹(jǐn)慎補(bǔ)液之所以能改善擇期胃腸道手術(shù)效果，不僅僅是限制晶體液使用的結(jié)果，也是合理使用膠體液的結(jié)果。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[20]，麻醉術(shù)中采取膠體或半晶半膠液體治療時，能使血容量維持高于單純晶體液組水平，且術(shù)中低血壓應(yīng)用心血管藥物處理的例數(shù)和劑量也少于晶體組。提示采用膠體液的輸液方案能更好地維持循環(huán)穩(wěn)定，此與膠體液擴(kuò)充血管內(nèi)容量的特性有關(guān)。本研究通過對同類研究中相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行定量合并，達(dá)到增大樣本量，提高統(tǒng)計學(xué)檢驗功效，揭示了圍術(shù)期限制性輸液在術(shù)后恢復(fù)方面的優(yōu)點(diǎn)，為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

綜上所述，圍術(shù)期限制容量組較自由輸液組術(shù)后并發(fā)癥少，胃腸道功能恢復(fù)好，明顯縮短擇期手術(shù)患者術(shù)后住院時間，因此在外科手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

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