謝麗華，楊 兵，劉子科，李 惠，陳曉紅，陳小丹

1.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518172;2.深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科

急性腦出血尤其是丘腦出血時(shí)壓迫或破壞了下丘腦結(jié)構(gòu)，使腦-胃腸軸應(yīng)變機(jī)制紊亂而出現(xiàn)明顯腦-腸軸失衡，胃泌素等腦腸肽激素分泌異常，胃酸分泌增加，導(dǎo)致了胃腸黏膜糜爛、潰瘍形成，甚至出現(xiàn)消化道大出血。目前眾多報(bào)道集中在腦出血對(duì)上消化道黏膜的影響上［1-2］，腦出血對(duì)中消化道即小腸黏膜的影響鮮有報(bào)道，本實(shí)驗(yàn)觀察了31例腦出血患者小腸黏膜的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月－2011年9月住院的急性自發(fā)性腦出血患者31例，男17例，女14例，平均年齡(59.5±10.7)歲，其中丘腦出血患者16例，非丘腦出血15例，所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，入選患者要求意識(shí)清楚，能耐受檢查，既往無慢性腹痛、腹瀉等胃腸疾病并已征得患者知情同意。對(duì)照組為健康志愿者10例。

1.2 方法 所有入選的患者于發(fā)病后的第6天晚上及第7天早上予磷酸鈉鹽口服溶液行腸道準(zhǔn)備后行膠囊內(nèi)鏡檢查，健康志愿者予同樣腸道準(zhǔn)備后行膠囊內(nèi)鏡檢查。所采用膠囊內(nèi)鏡為以色列Given PillCam SB膠囊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包處理，使用χ2檢驗(yàn)及精確概率法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查依從性及安全性 31例患者及10例健康志愿者均順利完成了腸道準(zhǔn)備和膠囊內(nèi)鏡檢查，依從性良好;腦出血患者所吞服膠囊平均在(4.9±1.1)d內(nèi)自然排出，無一滯留，健康志愿者膠囊均在3天內(nèi)自然排除;腦出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查后次日復(fù)查頭顱CT或MRI無腦出血量增加或新發(fā)出血灶。

2.2 小腸黏膜鏡下表現(xiàn) 31例患者中15例小腸黏膜均有不同程度的充血、點(diǎn)狀糜爛，5例患者有腸絨毛變短變稀疏甚至部分腸段絨毛缺失，其中16例丘腦出血患者，11例有不同程度點(diǎn)片狀糜爛或淺潰瘍形成，其中1例合并有少量活動(dòng)性出血，15例非丘腦出血患者中4例有不同程度的糜爛或淺潰瘍形成。10例健康志愿者2例有局部黏膜充血，未見糜爛、潰瘍形成(見圖1～4)。

2.3 小腸黏膜改變與腦出血部位的關(guān)系 丘腦出血患者小腸黏膜病變發(fā)生率明顯高于非丘腦出血與健康對(duì)照者，三組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn) χ2=8.159，P=0.017，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且丘腦出血組患者小腸黏膜病變程度較非丘腦出血組患者相對(duì)更嚴(yán)重，波及范圍更廣泛。非丘腦出血組患者與健康對(duì)照組比較，兩者小腸黏膜病變發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.545，見表1)。

表1 小腸黏膜改變與腦出血部位的關(guān)系Tab 1 Relationship between the changes of mucous membrane of small intestine and the locations of cerebral hemorrhage

3 討論

消化道出血是腦出血患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接影響患者的預(yù)后和病死率［3］，其發(fā)病機(jī)制可能與腦出血導(dǎo)致丘腦、下丘腦受損引起腦-腸肽激素分泌紊亂有關(guān)。另外，在應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率極高，曾有國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)90%以上，有關(guān)其發(fā)生機(jī)制認(rèn)為與迷走神經(jīng)興奮、胃酸及胃泌素分泌增加有關(guān)［4］。

本試驗(yàn)采用磷酸鈉鹽口服溶液分次導(dǎo)瀉進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，與常用的導(dǎo)瀉藥如聚乙二醇電解質(zhì)散和甘露醇等相比，避免了大量進(jìn)食水導(dǎo)瀉，一定程度減輕了導(dǎo)瀉引起顱內(nèi)壓的改變，避免了過度導(dǎo)瀉引起顱內(nèi)再出血發(fā)生或原出血量增多。本試驗(yàn)31例受試者膠囊內(nèi)鏡檢查后復(fù)查頭顱CT或MRI均未見有出血量增加或新發(fā)顱內(nèi)病變，表明使用磷酸鈉鹽口服溶液分次導(dǎo)瀉作為腦出血患者膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備是安全的。本試驗(yàn)?zāi)X出血患者所吞服膠囊在(4.9±1.1)d內(nèi)排出，較健康志愿者(2.0 ±0.7)d排出時(shí)間推遲，我們考慮為腦出血應(yīng)激狀態(tài)以及腦出血、血腫壓迫等直接或間接造成顱內(nèi)損傷，引起腦-腸軸應(yīng)變機(jī)制紊亂導(dǎo)致了胃腸支配神經(jīng)功能紊亂及胃腸激素分泌紊亂，同時(shí)腦出血患者長時(shí)間臥床休息、進(jìn)食量少等使胃腸動(dòng)力不足等多重因素共同影響的結(jié)果。

本試驗(yàn)研究結(jié)果表明，48.4%腦出血患者小腸黏膜有不同程度充血、糜爛，部分患者見淺潰瘍形成，其中1例患者合并有活動(dòng)性出血，5例患者有腸絨毛變短變稀疏甚至部分腸段絨毛缺失，丘腦出血患者較非丘腦出血患者小腸黏膜糜爛、潰瘍相對(duì)更普遍，病變相對(duì)更重，提示腦出血患者腦-胃腸軸功能紊亂引起消化道并發(fā)癥中小腸黏膜同樣受累及，丘腦出血者較非丘腦出血者小腸黏膜病變更明顯，我們考慮為丘腦腹側(cè)為下丘腦，是重要內(nèi)分泌控制中心，丘腦出血對(duì)胃泌素等胃腸激素及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)影響更直接、更明顯所致。本試驗(yàn)患者未見有活動(dòng)性大出血，我們考慮小腸黏膜可能受胃酸影響相對(duì)較上消化道黏膜小，同時(shí)本試驗(yàn)選擇患者在發(fā)病后第7天進(jìn)行檢查，避免了疾病超急期進(jìn)行導(dǎo)瀉引起顱內(nèi)壓改變而加重病情，保證了腦出血患者的安全，可能小腸黏膜已有不同程度的修復(fù)。另外，非丘腦出血者與健康對(duì)照者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們考慮本試驗(yàn)需行腸道準(zhǔn)備，要求患者意識(shí)清楚，能耐受檢查，均為非大量腦出血患者，非丘腦出血者因水腫或血腫對(duì)下丘腦壓迫影響相對(duì)少，對(duì)腦-胃腸軸應(yīng)變機(jī)制影響相對(duì)較輕，患者胃腸道病變相對(duì)較輕。本試驗(yàn)同時(shí)觀察到部分患者出現(xiàn)小腸絨毛短而稀疏甚至部分腸斷絨毛缺失，與類似報(bào)道相符［5］。小腸為人體眾多營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的主要器官，而其絨毛結(jié)構(gòu)受損可明顯影響吸收面積，影響消化吸收功能，曾有報(bào)道8% ～35%腦卒中患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良［6-8］，我們推斷不排除急性腦血管意外引起小腸絨毛結(jié)構(gòu)受擾亂使吸收面積減少為其中影響因素之一，提示了早期加強(qiáng)腸外營養(yǎng)是必要的。

圖1 小腸黏膜見點(diǎn)狀糜爛;圖2 小腸黏膜見淺潰瘍;圖3 小腸黏膜見少量活動(dòng)性出血;圖4 小腸黏膜見充血，絨毛變短、脫失Fig 1 Punctiform erosion;Fig 2 Superficial ulceration;Fig 3 Small amounts active bleeding;Fig 4 Hyperemia and intestinal villus was short and lost

綜上所述，小腸黏膜改變與自發(fā)性腦出血部位有著密切的相關(guān)性。自發(fā)性腦出血在引起上消化道黏膜病變的同時(shí)小腸黏膜及絨毛結(jié)構(gòu)同樣受累，臨床在使用抑酸劑的同時(shí)加強(qiáng)早期腸外營養(yǎng)支持對(duì)避免病情進(jìn)一步加重具有積極的作用。

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