覃麗佳，譚詩云，廖國海，王 軍，李 明

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

殘胃出血是胃大部切除術(shù)后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，死亡率很高。對(duì)于胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)的殘胃出血，首先要明確出血病因，然后針對(duì)不同病因采取不同措施，才能有效控制出血。為了更好地了解殘胃出血的原因及采取有效的處理方法，現(xiàn)對(duì)我院近3年來發(fā)生的67例殘胃出血的病例資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科2008年1月－2011年1月內(nèi)鏡檢查殘胃患者281例，胃鏡檢查上消化道出血67例，其中男60例，女7例，年齡38～77歲，中位年齡為58歲，67例患者原發(fā)病:胃潰瘍36例，十二指腸球部潰瘍14例，胃癌11例，其他6例，手術(shù)方式:billothⅠ式13例，billothⅡ式54例。術(shù)后出血時(shí)間:胃大部切除術(shù)后為2個(gè)月～40年，15～40年內(nèi)發(fā)生45例(67%)。

1.2 出血量的判斷 臨床表現(xiàn):黑便26例，嘔血并黑便34例，開始為黑便后轉(zhuǎn)為暗紅色或鮮紅色血便7例。小量出血24例:患者僅有黑便，每日1～2次，量不多，成形，無頭昏、心慌等癥狀，血壓、心率及紅細(xì)胞壓積均在正常范圍;大量出血18例:黑便合并嘔血或大量暗紅色血便，血壓≤90/60 mmHg，心率＞100次/min，紅細(xì)胞壓積≤0.3，中量出血25例介于以上兩者之間，且有頭昏、心慌及上腹部不適。

1.3 內(nèi)鏡結(jié)果 67例患者均行胃鏡檢查，其中急診胃鏡43例。胃鏡下表現(xiàn):吻合口炎23例(34%)，吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)，殘胃潰瘍8例(12%)，殘胃癌7例(10%)，其他5例(7%)。內(nèi)鏡下forrest分級(jí):forrestⅠa(噴射樣出血)7例(見圖1)，forrestⅠb(活動(dòng)性滲血)12例(見圖2)，forrestⅡa(血管裸露)14例，forrestⅡb(血凝塊附著)11例，forrestⅡc(黑色基底)17例，forrestⅢ (基底潔凈)6例。

1.4 治療方法 根據(jù)出血量及內(nèi)鏡下forrest分級(jí)不同，選擇不同的止血方法，一般采用一種或幾種綜合治療。小量出血或forrestⅡc、forrestⅢ級(jí)首選藥物治療:質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注+胃黏膜保護(hù)劑口服和/或內(nèi)鏡下噴灑止血藥物。中等量或大量出血，除藥物治療(質(zhì)子泵抑制劑+生長抑素)外，要迅速補(bǔ)充血容量，積極創(chuàng)造條件行急診內(nèi)鏡檢查。ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb首選內(nèi)鏡下治療(鈦夾+局部黏膜下注射)，若仍有活動(dòng)性出血，行第二次內(nèi)鏡下治療，或選擇放射介入治療，最后不能止血者行外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組67例患者中23例藥物治療成功止血，37例藥物+內(nèi)鏡下止血治療，成功止血(見圖3)。6例內(nèi)鏡下止血失敗后行放射介入治療，成功止血(見圖4、5)。1例經(jīng)上述治療無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

殘胃出血發(fā)生率較高，且危害較大。本組資料中，281例殘胃患者，發(fā)生消化道出血67例，發(fā)生率為23.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道殘胃出血發(fā)生率24.2%相近。殘胃出血與術(shù)式及原發(fā)病無明顯關(guān)系，出血多發(fā)生于男性，本組病例中男60例(90%)，出血多發(fā)生于術(shù)后15年以上(67%)。本組殘胃出血的原因，最常見為殘胃吻合口炎23例(34%)，其次為吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)。血管畸形的發(fā)生率與Nikolaidis等［1］報(bào)道的結(jié)果相似。其中以血管畸形的風(fēng)險(xiǎn)最高，大出血多發(fā)生于此類患者，其次為吻合口潰瘍。

導(dǎo)致殘胃黏膜病變的主要因素可能與膽汁反流有關(guān)［2］。殘胃大部分切除術(shù)后由于堿性十二指腸液易反流入殘胃，其中的膽酸、胰酶能破壞胃黏膜表面的黏液層，導(dǎo)致氫離子回滲;另一方面含G細(xì)胞的胃竇被切除，胃泌素分泌減少，黏液分泌下降，減弱了對(duì)胃黏膜的營養(yǎng)作用，胃黏膜屏障機(jī)能降低，加上胃手術(shù)切除了大量壁細(xì)胞，或切斷了其神經(jīng)支配，胃的泌酸能力下降，胃液pH升高，導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌過度生長，在這些細(xì)菌的作用下，反流入胃的結(jié)合膽酸轉(zhuǎn)變成更具毒性作用的游離膽酸，引起胃黏膜的生化完整性受損，氫離子逆向彌散;氫離子回滲刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺、五羥色胺等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜充血、水腫、出血及表淺潰瘍形成［3］。此外，手術(shù)的損傷、手術(shù)殘留縫線的長期刺激，使局部黏膜發(fā)生炎變、糜爛。原手術(shù)切除范圍不夠，也可能是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)最主要的原因，本組資料中吻合口炎、吻合口潰瘍發(fā)生率均較高可能與此有關(guān)。

隨著治療內(nèi)鏡、血管造影技術(shù)和介入手術(shù)的普及發(fā)展，殘胃大出血的搶救成功率也在不斷提高［4］。中等量或大量出血患者在及時(shí)補(bǔ)充血容量、藥物止血的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取創(chuàng)造條件立即行急診胃鏡檢查，本組急診內(nèi)鏡檢查43例，均首先進(jìn)行了相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。forrest I級(jí)和Ⅱa級(jí)的出血患者，首選鈦夾止血，若治療失敗加用局部黏膜下注射。內(nèi)鏡下鈦夾閉合止血后局部形成肉芽腫，1～3周后鈦夾脫落，一般無并發(fā)癥，不易引起胃黏膜組織壞死及潰瘍，是一種安全、有效的內(nèi)鏡下治療方法［5-6］，且相對(duì)手術(shù)治療具有易于操作的優(yōu)點(diǎn)，可行二次內(nèi)鏡下治療［7］。本組資料中37例行內(nèi)鏡下止血+藥物止血，31例成功止血，有效率84%。Ⅱb、Ⅱc級(jí)可考慮鈦夾或局部噴灑1/10000腎上腺素鹽水或局部黏膜下注射等內(nèi)鏡下止血方法。Ⅲ級(jí)由于已經(jīng)處于出血演變過程的末期，一般再出血的可能性較小，故無需做局部特殊內(nèi)鏡下治療［8］，給予常規(guī)抑酸、保護(hù)胃黏膜等藥物治療即可。若內(nèi)鏡下止血失敗可行介入治療或手術(shù)治療，應(yīng)優(yōu)先考慮血管栓塞術(shù)。由于胃切除術(shù)后，多用畢Ⅱ式重建，術(shù)后胃鏡檢查不易到達(dá)十二指腸殘端，且在大出血時(shí)胃腔充滿大量血液導(dǎo)致視野模糊，此時(shí)胃鏡檢查很難明確出血部位及性質(zhì)，甚至有可能誤導(dǎo)。目前血管造影已成為用其他常規(guī)檢查方法結(jié)果不明確或呈陰性者的最為可靠的手段，其準(zhǔn)確率可高達(dá)92%［9］，是發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤引起上消化道出血最佳方法。與手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小，輸血量減少，可重復(fù)進(jìn)行，住院時(shí)間縮短［10］，本組病例中7例行血管栓塞術(shù)，6例成功止血，有效率86%。對(duì)介入手術(shù)不佳者宜改行急診手術(shù)，本組中1例患者經(jīng)上述處理無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，成功止血。

總之，殘胃所致上消化道大出血者，病情進(jìn)展快，患者風(fēng)險(xiǎn)高，臨床醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕。要根據(jù)患者生命體征情況盡快行急診內(nèi)鏡檢查，依據(jù)出血量及內(nèi)鏡下forrest分級(jí)選擇合適的治療方案。內(nèi)鏡下治療可作為此類患者的首選，治療失敗者可考慮血管栓塞介入治療，手術(shù)治療為最后選擇。

［1］Nikolaidis N，Zezos P，Giouleme O，et al.Endoscopic band ligation of Dieulafoy-like lesions in the upper gastrointestinal tract［J］.Endoscopy，2001，33(9):754-760.

［2］Dixon MF，Neville PM，Mapstone NP，et al.Bile reflux gastritis and Barrett’s oesophagus:further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux［J］.Gut，2001，49(3):359-363.

［3］Kellosalo J，Alav aaikko M，Laitinen S，et al.Effect of biliary tract procedures on duo deno gastric reflux and the gastric mucosa［J］.Scand J Gastroentcrol，1991，26(10):1272.

［4］Gan AH.Value and economic analysis of emergency endoscopy in the diagnosis and treatment of massive upper gastrointestinal hemorrhage［J］.Chinese Critical Care Medicine，2003，15(12):758-761.甘愛華.急診胃鏡在上消化道大出血診治中的價(jià)值及經(jīng)濟(jì)學(xué)分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(12):758-761.

［5］Ding YJ，Zhao L，Liu J，et al.Clinical and endoscopic analysis of gastric Dieulafoy’s lesion ［J］.World J Gastroenterol，2010，16(5):631-635.

［6］Lu CC，Hsc PI，Lo GH，et al.Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(6):774-775.

［7］Liu SL，Yang RX.The clinical value of endoscopy for the patients with acute upper gastrointestinal massive hemorrhage［J］.Chinese Critical Care Medicine，1997，9(7):424-426.劉勝利，楊如祥.內(nèi)窺鏡在急癥上消化道大出血中的應(yīng)用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1997，9(7):424-426.

［8］Palmer KR.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage guidelines［J］.Gut，2002，51(SupplⅣ):iv1-iv6.

［9］Wang JF.Gastrointestinal Surgery［M］.Beijing:People’s Mdecical Publishing House，2000:1390-1410.王吉甫.胃腸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1390-1410.

［10］Zhu DB.Analysis of 15 cases of refractory upper gastrotintestinal bleeding［J］.Chinese Critical Care Medicine，2005，17(8):495.朱德寶.難治性上消化道大出血15例治療分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(8):495.