劉怡玲，薛桂君，李 娟，趙先林，萬美華，陳光遠(yuǎn)，唐文富

四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活而引起的胰腺組織炎癥反應(yīng)，可伴有其他器官功能變化及胰腺內(nèi)外分泌功能障礙［1］。急性胰腺炎時(shí)由于多種因素導(dǎo)致患者血糖升高，而高血糖影響患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，容易并發(fā)感染，進(jìn)而可影響AP患者的預(yù)后。禁食可以使胃腸得到休息，胰液的分泌減少，患者血糖波動(dòng)減輕，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，所以禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)于AP患者的治療非常重要。但長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)支持不利于患者的血糖控制，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于AP患者的血糖控制。因此，隨著AP患者病情的緩解和胃腸功能的逐步恢復(fù)，將適時(shí)從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這就需要確定經(jīng)口再進(jìn)食的時(shí)機(jī)和標(biāo)準(zhǔn)。但是，到目前為止還沒有公認(rèn)的AP患者最佳再進(jìn)食時(shí)間和再進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn);也沒有不同再進(jìn)食時(shí)間對(duì)AP患者血糖水平影響的研究報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)擬通過比較兩組輕癥胰腺炎患者在不同再進(jìn)食時(shí)機(jī)情況下患者血糖的變化，探討早期再進(jìn)食對(duì)于輕癥胰腺炎患者的血糖水平的影響及其安全性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1992年亞特蘭大會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，共納入我院(四川大學(xué)華西醫(yī)院)中西醫(yī)結(jié)合科2010年1月－2010年11月收治的329例患者，均經(jīng)癥狀、體征、生化和影像學(xué)(B超或CT)診斷為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，并于發(fā)病48 h內(nèi)入院者。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)，患者為孕婦，誘因?yàn)镋RCP或胰腺癌等。具體納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2 一般資料 將患者隨機(jī)分成兩組，納入早期進(jìn)食組共157例，對(duì)照組共172例，最后符合研究條件的為早期進(jìn)食組80例，對(duì)照組77例。兩組患者年齡、性別比例、發(fā)病因素和病情程度等基本情況之間無顯著差異(見表2、表3)。

表1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Inclusion and exclusion criteria

表2 符合研究條件的患者納入情況Tab 2 Inclused patients met the study criteria

表3 兩組患者的一般情況Tab 3 General qualification of two groups

1.3 治療方法 兩組均接受中西醫(yī)結(jié)合科非手術(shù)治療:包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、糾正酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持和/或預(yù)防性抗感染等。其中早期進(jìn)食組在患者腹脹腹痛緩解，有饑餓感時(shí)開始進(jìn)食流質(zhì)，不要求腹痛腹脹、脅肋部脹痛不適等癥狀的完全緩解和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常;對(duì)照組在患者腹脹腹痛消失，腹部柔軟，無明顯壓痛，腸鳴正常，有饑餓感，并且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至參考值上限的2倍以下時(shí)再進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo) 包括患者血清血糖水平及血常規(guī)、生化指標(biāo)的檢測(cè)，由四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科測(cè)定兩組患者在入院前、治療后再進(jìn)食前和后、出院前不同時(shí)間相應(yīng)指標(biāo)的空腹水平。同時(shí)觀察并記錄兩組患者再進(jìn)食的時(shí)間和進(jìn)食后患者的耐受情況。

2 結(jié)果

2.1 基線可比性及再進(jìn)食時(shí)間比較 早期進(jìn)食和對(duì)照組兩組患者之間的各基本情況相似，具有基線可比性(見表3);兩組的性別構(gòu)成及平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3959，P=0.7613);誘因的種類及構(gòu)成比無差異，其中膽囊因素占大部分，其次是飲酒;入院前的平均腹痛時(shí)間相似(早期進(jìn)食組:1.03 d±0.71 d;對(duì)照組:1.12 d ±0.79 d，P=0.4536)。因?yàn)樵龠M(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)不同，兩組患者的再進(jìn)食時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(早期進(jìn)食組:4.63 d ±1.59 d;對(duì)照組:6.83 d ±2.31 d;P=0.0000＜0.05)，早期進(jìn)食組平均比對(duì)照組早進(jìn)食1 ～2 d。

2.2 早期再進(jìn)食組患者進(jìn)食后血糖與進(jìn)食前差異比較 早期進(jìn)食組和對(duì)照組兩組患者再進(jìn)食前的血糖水平分別為(7.63 ±3.45)mmol/L 和(7.27 ±3.93)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5424);再進(jìn)食后出院前兩組患者的平均血糖分別為(5.94±2.05)mmol/L 和(6.56 ±2.97)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.1288)。但早期再進(jìn)食組患者再進(jìn)食后血糖水平較進(jìn)食前顯著降低(P=0.0002)，而對(duì)照組患者再進(jìn)食后的血糖水平有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2060，見表4)。

表4 兩組患者再進(jìn)食前后血糖變化比較Tab 4 Comparison of changes of blood glucose before and after oral refeeding in two groups

3 討論

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)較為常見的疾病之一，它是胰腺本身分泌的消化酶引起的胰腺自身消化，導(dǎo)致胰腺充血、水腫、出血和壞死。臨床上，胰腺炎患者并發(fā)高血糖很常見。AP出現(xiàn)血糖升高的機(jī)制有:①應(yīng)激性高血糖，主要是在發(fā)病早期，患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)可使交感神經(jīng)興奮性高，使胰高糖素代償性分泌增多，出現(xiàn)一過性血糖高，一般為輕度升高;② 胰腺發(fā)生急性炎癥時(shí)，由于胰腺組織出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致水腫、缺血、壞死，影響了胰島素的分泌和排泄，促使血糖升高。血糖升高是反映內(nèi)環(huán)境改變的靈敏指標(biāo)和作為壞死感染的警覺信號(hào)，血糖升高可使胰腺的感染難以控制，而難以控制的感染常伴有胰島素拮抗，使血糖更加升高，從而形成惡性循環(huán)［3］。進(jìn)食可以加速胰液的分泌，加劇胰腺的炎癥反應(yīng)，影響胰腺的內(nèi)分泌功能，使血糖升高，所以禁食對(duì)于胰腺炎的治療非常重要。但長(zhǎng)時(shí)間禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)，既容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，又不利于胃腸功能的恢復(fù)［4-5］。最近研究表明早期的腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療提供患者所需營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道黏膜的完整性，維持腸道正常生理功能，防止腸道細(xì)菌異位，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低胰腺的感染壞死等并發(fā)癥方面起著重要的作用［4-5］。隨著病情的緩解和胃腸道功能的恢復(fù)，需要適時(shí)考慮再進(jìn)食，以保護(hù)胃腸道。

目前關(guān)于論述占急性胰腺炎(AP)大多數(shù)的MAP的進(jìn)食時(shí)間及早期進(jìn)食對(duì)患者血糖的影響較少見［6］。本試驗(yàn)即通過比較兩組輕癥急性胰腺炎患者在不同時(shí)間進(jìn)食前后患者血糖的變化，探討早期再進(jìn)食對(duì)于輕癥胰腺炎患者的血糖的影響。早期進(jìn)食組中以患者的主觀感受為主，腹痛腹脹緩解，饑餓感強(qiáng)烈，腹部體征減輕時(shí)就開始進(jìn)食，并沒有單純依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血淀粉酶、脂肪酶水平恢復(fù)到正常水平)，結(jié)果患者進(jìn)食前后的血糖波動(dòng)情況與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但早期進(jìn)食組患者進(jìn)食后血糖水平明顯低于再進(jìn)食前，而對(duì)照組中沒有這一變化，說明早期再進(jìn)食可能有助于輕癥急性胰腺炎患者的血糖控制。同時(shí)，患者早進(jìn)食1～2 d可以盡快減少患者的靜脈營(yíng)養(yǎng)的支持治療，降低導(dǎo)管感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少住院時(shí)間及費(fèi)用。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的相關(guān)準(zhǔn)則認(rèn)為輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療［7］。但是要注意患者進(jìn)食的種類，一般要遵循由少到多、由稀到干、由素到葷的原則。且在開始進(jìn)食時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入，少食多餐，使胰腺的分泌活動(dòng)保持在最低限度，最開始進(jìn)食不含脂肪的清流質(zhì)飲食，如米湯、果汁后改為無脂肪的半流質(zhì)飲食，如粥、素掛面等?；謴?fù)期給予低脂肪并逐步過渡到普食［8-9］。

急性胰腺炎患者再進(jìn)食的時(shí)機(jī)選擇對(duì)于患者的盡快恢復(fù)非常重要［10］。胃腸道具有一定程度的功能是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本先決條件，胰腺炎早期，由于應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，為保證心腦等重要器官的血供，腸壁血供減少，腸黏膜灌注降低，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、黏膜通透性增強(qiáng)，免疫屏障功能下降。此時(shí)囑患者進(jìn)食，不但不能消化吸收，反而會(huì)加重腸道損害，增加細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，還會(huì)刺激胰腺外分泌，加重病情，影響預(yù)后［5，11］。故在早期進(jìn)食前，患者腹脹腹痛緩解，腹部柔軟，無明顯壓痛，腸鳴正常，有饑餓感時(shí)表明腸道功能恢復(fù)，才可以進(jìn)食。

本試驗(yàn)中兩組患者病情較輕，大部分患者(＞50%)的血糖均正常，約20%患者的血糖控制不理想，提示即使在MAP中也要注意血糖的及時(shí)控制，鑒于高血糖對(duì)于患者預(yù)后影響較大［3］，建議必要時(shí)可加用胰島素治療，最大程度維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于促使患者的盡早康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，腸外營(yíng)養(yǎng)不利于血糖的控制，如果更長(zhǎng)時(shí)間的禁食就意味著更長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，那么長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食不利于血糖的控制，但本次臨床觀察沒有得到類似的結(jié)果。也可能與我們選擇的是輕癥急性胰腺炎患者有關(guān)。關(guān)于早期再進(jìn)食對(duì)急性胰腺炎(包括SAP)患者其他方面(如血脂等)的影響還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期再進(jìn)食對(duì)于MAP患者的血糖沒有明顯影響，早期進(jìn)食較安全，可以推廣。

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