吳長才，舒建昌，周雄根

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

病例 患者，男，78歲，因“反復(fù)中上腹痛2年，排黑便1周伴嘔血1次”于2011年3月19日入院。患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹隱痛，呈陣發(fā)性，伴頂脹感，常在餐后2 h出現(xiàn)，無他處放射，與體位、排便無關(guān)，伴反酸、噯氣。1周前開始出現(xiàn)排黑便，每天1次，量約100 g，伴嘔鮮血1次，量約500 mL，伴納差、乏力、頭暈、暈厥，無四肢冰冷，無抽搐，無冷汗，家人急呼120來我院急診，給予靜滴“氨甲苯酸”等對癥治療后，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，無伴全身及虹膜黃染、厭油，無胸悶、胸痛，無低熱、盜汗，小便正常，體質(zhì)量無明顯下降。否認(rèn)胃病和肝病史，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)長期服用藥物史。入院體查:T 35.6 ℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 90/35 mmHg(1 mm-Hg=0.133 KPa);神志清晰，體型偏瘦，檢查合作。重度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/min，律齊，未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。四肢濕冷，雙下肢無浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞11.52×109/L，紅細(xì)胞 2.20 ×1012/L，血紅蛋白 32.9 g/L，pH 7.267，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.5 mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽 10.7 mmol/L。大便潛血陽性。入院診斷“1.上消化道出血查因:急性糜爛性出血性胃炎?消化性潰瘍并出血?消化系統(tǒng)腫瘤并出血?2.重度貧血”。立即予以補(bǔ)液、輸血、抑酸、止血、糾正酸堿平衡等治療。患者腹痛較前好轉(zhuǎn)，無嘔血、無排黑便，病情好轉(zhuǎn)。2011年3月24日胃鏡檢查示:1.胃體巨大潰瘍。2.食管中段黏膜下腫物，考慮腫大血管可能性大。病理診斷:病變符合“胃體”潰瘍病(活動期)。繼續(xù)予以止血、抑酸、補(bǔ)液等治療，患者無嘔血、黑便，排黃色成形軟便，胃納、精神可，病情漸好轉(zhuǎn)。2011年3月27日患者無明顯誘因再次嘔鮮血，量約1500 mL，后排暗紅色血便500～800 g，伴有頭暈。查體:BP 70/46 mmHg，P 108 次/min，神智尚清，重度貧血貌，心肺(－)，腹軟，劍突下壓痛，全腹無反跳痛，腸鳴音活躍?？紤]患者“消化道大出血”，予以快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量、輸血、抑酸，止血并予以“垂體后葉素、生長抑素”等藥物治療，血壓逐漸上升至102/58 mmHg。急行腹腔動脈造影術(shù)示:胃左動脈主干近端見一囊狀動脈瘤(見圖1)，直徑約5 mm，胃左動脈遠(yuǎn)端分支，見造影劑外滲，考慮為胃左動脈動脈瘤破裂出血，即予以行胃左動脈選擇性栓塞術(shù)。術(shù)后繼續(xù)止血、制酸、糾正貧血、抗感染等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，最后治愈出院。

討論 臨床上上消化道出血最常見的病因?yàn)橄詽?、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌，這些病因約占上消化道出血的80% ～90%。杜氏(Dieulafoy)損害、血管畸形、內(nèi)臟動脈瘤等病因在臨床上較為少見，且未能引起足夠重視，常致誤診、漏診。

內(nèi)臟動脈瘤發(fā)病率低，約占人群總數(shù)的0.2%，且病因不明，可能與感染、門靜脈高壓、動脈粥樣硬化、多次妊娠、先天性因素及創(chuàng)傷等因素有關(guān)。少數(shù)患者可有腹部不適或隱痛，其中以脾動脈瘤較為常見，約占60%，多為節(jié)段性擴(kuò)張，胃左動脈瘤則更為罕見。

內(nèi)臟動脈瘤多無明顯癥狀，常為體檢及腹部手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，約80%的病例是在破裂后被發(fā)現(xiàn)［1］。臨床常無癥狀，少數(shù)迅速增大者可有上腹痛，可放射至肩背部［2］。當(dāng)腹痛加劇時可能是動脈瘤破裂的先兆，還可因壓迫鄰近臟器而引起相應(yīng)癥狀。隨著各種非侵襲性診斷技術(shù)的運(yùn)用，內(nèi)臟動脈瘤發(fā)現(xiàn)率也不斷提高。超聲、CTA、DSA、MRA可確診內(nèi)臟動脈瘤，動脈造影還可顯示瘤體的部位、大小、腔內(nèi)情況，有助于選擇治療方案。Stone等［3］總結(jié)306例內(nèi)臟動脈瘤后指出，當(dāng)瘤體直徑大于2 cm時，破裂風(fēng)險增大，應(yīng)手術(shù)治療。早期發(fā)現(xiàn)，及時手術(shù)，預(yù)后一般較好。

胃左動脈瘤分為壁內(nèi)型和壁外型。壁外型多由動脈瘤破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血而發(fā)生休克，或腹膜后食管周圍包塊經(jīng)內(nèi)鏡超聲、選擇性血管造影、剖腹探查等明確診斷，壁外型胃左動脈瘤明確診斷后可行外科剖腹探查術(shù)或腹腔鏡動脈瘤結(jié)扎術(shù)和介入血管栓塞術(shù)等治療。壁內(nèi)型胃左動脈瘤平時可無臨床表現(xiàn)，可突然破裂致上消化道大出血。由于該疾病罕見，術(shù)前常不能明確診斷。本例患者以上消化道大出血為主要臨床表現(xiàn)，一次電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體后壁小彎側(cè)巨大潰瘍，直徑超過8 cm，較深，表面肉芽樣，診斷為胃體巨大潰瘍，而胃體巨大潰瘍也亦可導(dǎo)致周期性上消化道大出血，因而導(dǎo)致漏診。后行腹腔動脈造影術(shù)示:胃左動脈主干近端見一囊狀動脈瘤，直徑約5 mm，胃左動脈遠(yuǎn)端分支，見造影劑外滲。壁內(nèi)型胃左動脈瘤手術(shù)方法為胃大部分切除術(shù)或動脈瘤局部胃壁切除術(shù)。該病例病灶位于胃體，高齡且病情危重，手術(shù)風(fēng)險高，因而行胃左動脈栓塞術(shù)。

圖1 胃左動脈選擇性栓塞術(shù)Fig 1 Left gastric artery selective embolization

本例患者診斷為胃左動脈瘤破裂出血合并有胃體巨大潰瘍，予以止血、補(bǔ)液、抑酸等對癥治療后，患者仍有反復(fù)出血，病情好轉(zhuǎn)后又反復(fù)惡化，行腹腔動脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)胃左動脈主干近端一直徑約5 mm囊狀動脈瘤，予以行胃左動脈栓塞術(shù)后，繼續(xù)止血、補(bǔ)液、抑酸等治療后患者出血停止。內(nèi)臟動脈瘤破裂出血在臨床上常易漏診與本病較為少見、年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、對消化道出血少見病因(杜氏損害、血管畸形、內(nèi)臟動脈瘤等)缺乏必要的認(rèn)識等有關(guān)。本例患者同時合并有胃潰瘍并出血，臨床工作中只考慮了常見病因，而忽略少見病因，也是漏診、誤診的病因之一。對不明原因的消化道出血患者，如何進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，減少誤診、漏診率，提高醫(yī)療診療水平，值得大家在臨床工作中思考與總結(jié)。

［1］Papadimitriou DK，Pitoulias GA，Tachtsi MD，et al.Celiac artery aneurysm associated with atherosclerotic common hepatic arterystenosis［J］.Vasa，2005，34(2):136-139.

［2］Yan Q，Chen WX，Xie XD，et al.One case of splenic artery aneurysms and left the stomach aneurysm［J］.Radiol Practice，2006，21(10):1086.閆慶，陳衛(wèi)霞，謝曉東，等.脾動脈全程動脈瘤及胃左動脈瘤一例［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2006，21(10):1086.

［3］Stone WM，Abb as MA，Gloviczki P，et al.Celiac arterial aneurysms:a critical reappraisal of arareentity［J］.Arch Surg，2002，137(6):670-674.