方志恒，汪全紅，鐘 萍，黃景山，王貴和，夏 飛

安徽省銅陵市人民醫(yī)院1.胃腸外科;2.內(nèi)鏡中心，安徽 銅陵 244000

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)。該方法具有創(chuàng)傷小、治療成本低的特點，其療效與外科手術(shù)相當(dāng)，可完整地切除大塊病變用于病理學(xué)檢查，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡手術(shù)治療微創(chuàng)的優(yōu)越性。但ESD切除范圍較大，耗時，治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較EMR高，文獻報道達(dá)10% ～30%［1-3］，限制了其推廣應(yīng)用。我們自2009年11月始開展ESD手術(shù)治療消化道病變，到目前為止共完成治療29例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月－2011年12月，我院通過胃腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了消化道病變患者29例，31塊病變，其中男16例，女13例;最小年齡39歲，最大年齡70歲，平均(51±3.5)歲。經(jīng)病理活檢發(fā)現(xiàn)，病灶類型包括廣基的中重度不典型增生、增生性息肉、絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤、高級(或低級)上皮樣瘤變等;超聲內(nèi)鏡檢查確定這些病變的深度局限于黏膜層和黏膜下層。

1.2 方法

1.2.1 器械:Olympus GIF-Q260-J胃鏡、OlympusGFUM2000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射針、Olympus FD-410LR熱活檢鉗、Olympus HX-110LR止血夾、ERBE ICC 200高頻電切裝置和ERBE APC 300亞離子凝固器、Olympus鉤形電刀(hooking knife)、IT刀(insula-tion-tipped knife)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者都接受血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。食管及胃部病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，術(shù)前肌肉注射654210 mg;結(jié)腸、直腸病變的患者無須麻醉。

1.2.3 ESD操作方法:對于食管黏膜病變患者，用盧戈氏碘液噴灑確定病變范圍;0.2%亞甲藍(lán)染色用于確定胃及大腸黏膜病變者中的病變范圍;采用超聲內(nèi)鏡確定黏膜下病變的深度及范圍。ESD包括如下5個步驟(見圖1):① 標(biāo)記:用氬離子凝固器(APC)在病灶周圍進行電凝標(biāo)記(輸出功率20～30 W，間隔2～3 mm)，黏膜病變在病灶邊緣外側(cè)5 mm處，黏膜下病灶緊靠病灶邊緣。②黏膜下注射:將混合溶液(0.5 mL亞甲藍(lán)注射液、1 mL腎上腺素、100 mL生理鹽水)注射于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)，至病灶明顯抬起。③病灶環(huán)切:鉤形電刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開病灶外側(cè)緣黏膜(Enddo-cut模式，effect3，輸出功率60 ～80 W)，一般首先切開病灶的遠(yuǎn)側(cè)端(對于黏膜下病變則從一側(cè)切開至暴露腫瘤組織)。④黏膜剝離:借助透明帽，術(shù)中反復(fù)黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，根據(jù)情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離(Enddo-cut模式，effect3，輸出功率60～80 W)，直至完整剝離病變組織。對于黏膜下病變則沿瘤體邊緣逐步剝離，直至完全分離腫瘤，過程中避免傷及瘤體。⑤ 創(chuàng)面處理:對ESD治療創(chuàng)面上所有可見血管進行預(yù)防性止血處理，在小血管或可能發(fā)生滲血部位以氬氣刀或熱活檢鉗處理，較大裸露血管以金屬夾夾閉。部分創(chuàng)面以金屬夾縫合。胃部病變切除后創(chuàng)面較大、較深，鈦夾不易縫合的病例，常規(guī)放置胃管減壓。

1.2.4 術(shù)后處理:標(biāo)本用大頭針固定四周，測量病灶最大長徑和與之垂直的短徑，4%甲醛固定后送病理檢查，對于黏膜病變行2 mm厚連續(xù)切片，確定病變性質(zhì)及病灶邊緣和基底有無病變累及，對于病理診斷為早期癌的病變進一步觀察有無脈管累及，如發(fā)生脈管累及，則追加外科手術(shù)。上消化道的病例術(shù)后第1天禁食，常規(guī)補液使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物，觀察有無皮下氣腫、有無消化道出血及腹脹腹痛情況。術(shù)后第2天如無出血、腹痛，可進流質(zhì)。術(shù)后第3天進軟食、涼食。出院后每日服用質(zhì)子泵抑制劑和黏膜保護劑約2個月，直至創(chuàng)面愈合;直腸及乙狀結(jié)腸的病例術(shù)后當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天開始流質(zhì)無渣飲食，術(shù)后第4天開始半流質(zhì)少渣飲食，10天后正常飲食。所有患者術(shù)后1、6及12個月復(fù)查胃鏡或腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，病變有無殘留和復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下手術(shù)情況 29例患者均成功完成內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，完整切除病變。切除標(biāo)本病理診斷顯示:食管中重度不典型增生1例，高級別上皮內(nèi)瘤變2例;胃14例共15塊病變，其中增生性息肉11塊，異位胰腺2塊，中重度不典型增生2塊;直腸及乙狀結(jié)腸12例共13塊病變，增生性息肉5塊，類癌1塊，早癌2塊，管狀腺瘤3塊，絨毛狀腺瘤2塊。病灶直徑1.0～4.0 cm，平均2.5 cm。

2.2 并發(fā)癥及治療 術(shù)中出血2例，1例術(shù)中因創(chuàng)面小動脈出血，內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉血管止血。另1例胃竇異位胰腺，腫塊切除后，胃壁黏膜下血管回縮出血，形成胃黏膜下血腫并不斷增大，及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行胃竇切除術(shù)。術(shù)后出血1例，直腸管狀腺瘤ESD術(shù)后6天(已出院)突然大量便血，來院后急診行內(nèi)鏡下鈦夾止血成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壁穿孔1例，直腸上端巨大扁平絨毛狀腺瘤行ESD整塊切除后，創(chuàng)面中間可見腸壁外脂肪組織考慮穿孔，用鈦夾不易封閉遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行腸壁修補術(shù)。1例乙狀結(jié)腸病變術(shù)前病理診斷為腺瘤，ESD術(shù)中切下的標(biāo)本基底部質(zhì)地較硬，行快速冰凍切片檢查報告為早癌，家屬堅決要求中轉(zhuǎn)開腹行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。另1例術(shù)后病理報告直腸早癌的患者，應(yīng)患者及家屬要求，于 ESD術(shù)后第4天行Dixon術(shù)。

2.3 預(yù)后 29例患者均痊愈出院，無1例留下后遺癥，平均住院時間5 d。隨訪2～27個月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下切除消化道隆起性病變、癌前病變、甚至早癌已經(jīng)成為主要的治療手段。傳統(tǒng)的EMR方法是通過黏膜下注射，然后用圈套器圈套分塊切除，EMR對于局限于黏膜內(nèi)的帶蒂的消化道腫瘤效果好，但不易完全切除扁平病灶，易復(fù)發(fā)。ESD技術(shù)由Hosokawa發(fā)明，最初用于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療［4］，近年來，該技術(shù)的適應(yīng)證不斷擴大。與EMR技術(shù)相比，ESD有以下優(yōu)點:① 可一次性切除范圍更大的病變，送檢完整的病理組織，可準(zhǔn)確評價有無腫瘤殘留，本組90%的病變＞2 cm，最大病變直徑約4 cm，位于直腸，為扁平型絨毛狀腺瘤;②起源于黏膜下層及固有肌層的病變亦可切除，本組有2例胃異位胰腺起源于黏膜肌層。③ 即使對于潰瘍型病變或有疤痕的病變及EMR術(shù)后復(fù)發(fā)的病變亦能做到整塊切除［5］。

ESD難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍及有無瘢痕形成等有關(guān)。位于胃底部、中上部胃體大彎側(cè)、幽門、距肛門＜5 cm部位的病變有時可能操作比較困難，而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時，操作則相對較為容易。對直腸低位病變的ESD，本組采用胃鏡在直腸內(nèi)倒鏡進行操作，取得良好的效果，ESD操作的過程中應(yīng)及時反復(fù)行黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉。

ESD的主要并發(fā)癥之一是出血，發(fā)生出血與病變部位、性質(zhì)及操作方法有關(guān)。一般黏膜內(nèi)病變ESD發(fā)生內(nèi)鏡下不能控制的出血較少，侵及黏膜下層及黏膜肌層病變的ESD易發(fā)生內(nèi)鏡下難以控制的出血，尤其是異位胰腺往往有一支滋養(yǎng)血管切斷后易出血。本組第1例胃竇異位胰腺在剝離的過程中滋養(yǎng)血管切斷后縮入黏膜下層出血，開始未發(fā)現(xiàn)，病變切除后見胃竇形成一個黏膜下血腫，并逐漸增大，被迫中轉(zhuǎn)開腹行胃竇切除術(shù)。第2例胃竇異位胰腺在ESD術(shù)中首先將病變表面的黏膜切除范圍擴大，在剝離異位胰腺時滋養(yǎng)血管出血不會縮入黏膜下層，用熱活檢鉗可輕松止血，順利完成手術(shù)。本組1例直腸管狀腺瘤的患者ESD術(shù)后第6天(已出院)出血，行內(nèi)鏡下鈦夾止血成功。

圖1 ESD的操作過程 A:胃竇隆起性病變;B:超聲內(nèi)鏡提示起源于黏膜內(nèi)病變;C:APC在腫塊邊緣標(biāo)記;D:行腫塊黏膜下注射后;E:鉤刀行腫塊邊緣切開;F:腫塊邊緣切后;G:IT刀行黏膜下剝離;H:腫塊剝離后創(chuàng)面;I:熱活檢鉗行創(chuàng)面血管電凝;J:鈦夾閉合創(chuàng)面;K:切下的標(biāo)本Fig 1 Procedure of ESD A:Gastric antral eminence lesion;B:Endoscopic ultrasound detected the lesion originates in the mucosa;C:Marked the border of the tumor with APC;D:After submucosal injections along the tumor;E:Circumferential incision with the hook knife;F:After the incision of the tumor border;G:Submucosal dissection with IT knife，IT=insulation-tipped;H:The ulcer after dissection;I:Wound vascular electrocoagulation with the hot biopsy forcep;J:Closed wound with the titanium clip;K:Resected specimen

穿孔為ESD另一主要并發(fā)癥，文獻報道食管ESD合并穿孔達(dá)到 3.9%［6］，胃 ESD合并穿孔達(dá)到3.56%［7］，十二指腸 ESD 合并穿孔達(dá)到 22.22%［8］。本組食管及胃ESD無發(fā)生穿孔的病例，1例直腸上端巨大扁平絨毛狀腺瘤行ESD整塊切除后，創(chuàng)面中間見腸壁外脂肪組織考慮穿孔，用鈦夾不易封閉遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行腸壁修補術(shù)。文獻［9］報道食管及胃發(fā)生穿孔時，大多可通過內(nèi)鏡下鈦夾夾閉穿孔部位，行保守治療多能治愈。

ESD術(shù)中懷疑病灶已惡變，筆者認(rèn)為應(yīng)將切下病變及時作快速冰凍切片檢查，如切緣陽性，應(yīng)即時行外科手術(shù)根治。切緣陰性，可觀察隨訪，但要尊重患者及家屬的意見。本組1例乙狀結(jié)腸病變術(shù)中快速冰凍切片檢查報告為早癌，家屬堅持要求中轉(zhuǎn)手術(shù)，另1例術(shù)后病理報告直腸早癌，應(yīng)病人及家屬要求，于ESD術(shù)后第4天行Dixon術(shù)。

ESD在胃腸道早期腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，有條件的醫(yī)院消化內(nèi)、外科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注并開展這一技術(shù)。ESD要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免及減少ESD并發(fā)癥的發(fā)生，在出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)及時、正確地處理。術(shù)前應(yīng)充分與患者及家屬溝通，讓其了解ESD治療的優(yōu)點及有可能發(fā)生的并發(fā)癥，有隨時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能，避免不必要醫(yī)療糾紛。

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