楊 浩，尹家保，周素芬，呂瑾玉，鐘 靜，甘 玲，安 鵬

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院超聲影像科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥。分為輕型（MAP）和重型（SAP）兩型[1]。輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一[2]。早期評(píng)價(jià)和鑒別診斷急性輕型胰腺炎和急性重型胰腺炎，對(duì)臨床治療有很大的幫助[3]。本研究擬探討超聲造影（CEUS）對(duì)AP分級(jí)診斷和壞死程度判斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月—2012年6月在我院普外科或消化內(nèi)科診斷為AP住院患者56例，男34例，女22例，年齡18～84歲，平均49.22歲。主要臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的劇烈的持續(xù)性上腹痛，惡心嘔吐，可有發(fā)熱，重者有低血壓和腹膜炎體征?；?yàn)檢查，血尿淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。影像學(xué)胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變。所有患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行增強(qiáng)螺旋CT檢查和實(shí)時(shí)CEUS。

1.2 儀器與方法

采用Philips IE22彩色多普勒超聲診斷儀，具有對(duì)比脈沖序列（CPS）成像功能，采用腹部探頭C1～5，頻率1～4 MHz，超聲造影劑為聲諾維Sono Vue，采用常規(guī)上腹部超聲檢查，適當(dāng)加壓，保證胰腺及周?chē)M織顯示滿(mǎn)意，否則放棄超聲造影檢查。當(dāng)聲像圖顯示清楚時(shí)，啟動(dòng)CPS，行低機(jī)械指數(shù)（MI 0.1～0.2）實(shí)時(shí)超聲造影檢查。經(jīng)患者左肘靜脈快速注射2.4 mL Sono Vue混懸液后，隨即再推注5 mL生理鹽水。在注射造影劑同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置計(jì)時(shí)器，實(shí)時(shí)不間斷地觀(guān)察胰腺及周?chē)脑煊霸鰪?qiáng)模式。

CT檢查使用Siemens Sensation 64螺旋CT掃描機(jī)，其增強(qiáng)掃描用造影劑為Ultralist。CT由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師雙盲閱片，超聲則固定二位有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師行常規(guī)彩色多普勒及超聲造影檢查，并做最后診斷。兩者診斷標(biāo)準(zhǔn)為Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表1）[4-5]。AP 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A，正常胰腺；B，胰腺增大；C，胰腺和或胰腺周?chē)难装Y；D，單個(gè)的胰腺周?chē)e液；E，兩個(gè)或兩個(gè)和（或）腹膜后的積氣。嚴(yán)重性得分的結(jié)果，分成3個(gè)等級(jí)（0～3分，4～7分，7～10分），分值越高，預(yù)后越差。

表1 AP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CT或超聲嚴(yán)重指數(shù)（CTSI或USSI）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，運(yùn)用二種檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果－效性的假設(shè)檢測(cè)法，kappa值0.61～0.80表示較好一致性，0.81～1.00之間極好一致性，P＜0.05無(wú)顯著差異，具有良好一致性。

2 結(jié)果

本組56例患者，32例為SAP，24例為MAP，其超聲造影與增強(qiáng)CT的結(jié)果分級(jí)對(duì)照見(jiàn)表2。

兩者比較其一致率（P0） 為 0.875，kappa值 0.815，χ2值23.59，P＜0.005。兩者具有較高的一致性，無(wú)明顯差異。

以增強(qiáng)CT為對(duì)照，CEUS診斷胰腺壞死灶的結(jié)果見(jiàn)表3。

兩者比較其 P0 為 0.8929，kappa值 0.8227，χ2值 56.8736，P＜0.005。兩者具有較高的一致性，無(wú)明顯差異。見(jiàn)圖1～6。

綜合分析評(píng)分和壞死評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，56例胰腺炎超聲造影和增強(qiáng)CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 超聲造影與增強(qiáng)CT的炎癥分級(jí)結(jié)果對(duì)照（例）

表3 超聲造影與增強(qiáng)CT對(duì)壞死灶診斷結(jié)果對(duì)比（例）

表4 超聲造影與增強(qiáng)CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分結(jié)果對(duì)比（例）

兩者比較其 P0 為 0.9464，kappa值 0.9149，χ2值 41.4232，P＜0.005，兩者具有很好的一致性，無(wú)顯著差異。

3 討論

AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率5%～10%[6]。病人腹部疼痛的劇烈程度和胰淀粉酶水平不一定與病情一致，二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)能較客觀(guān)地反應(yīng)病情的輕重。而超聲造影比二維和彩色多普勒更能客觀(guān)地反映胰腺組織的血供狀態(tài)和壞死范圍，是一個(gè)病情觀(guān)察的形態(tài)學(xué)量化指標(biāo)。通過(guò)觀(guān)察胰腺內(nèi)有無(wú)壞死和壞死的范圍，有助于輕型和重型胰腺炎的鑒別診斷。通過(guò)觀(guān)察胰腺周?chē)袩o(wú)壞死和壞死的范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性囊腫，指導(dǎo)進(jìn)一步治療[7]。

增強(qiáng)螺旋CT一直被認(rèn)為評(píng)價(jià)AP輕重程度的影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)胰腺壞死灶及積液的顯示能力，注射含碘造影劑來(lái)檢測(cè)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的相對(duì)低灌注區(qū)。然而對(duì)極度衰弱的急性重型胰腺炎，尤其伴有低血容量的患者，注射造影劑會(huì)導(dǎo)致急性腎衰。此外，CT花費(fèi)昂貴。而且在AP的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，顯示含碘造影劑會(huì)破壞胰腺微循環(huán)，但這些發(fā)現(xiàn)沒(méi)有在人類(lèi)身上證實(shí)[8]。

傳統(tǒng)二維超聲在AP分型上作用有限，由于無(wú)法評(píng)價(jià)胰腺實(shí)質(zhì)的灌注情況，較難檢測(cè)出胰腺壞死灶，由于CEUS的應(yīng)用，使超聲檢查能觀(guān)察胰腺實(shí)質(zhì)的血管及血流灌注情況等，通過(guò)造影劑灌注模式及時(shí)相可以檢出AP的壞死灶并與炎性病灶進(jìn)行鑒別[3]。

超聲造影提高了超聲診斷胰腺的炎性疾病的能力，比傳統(tǒng)的超聲更可靠。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，CT無(wú)疑是比超聲更好，尤其是在炎癥分級(jí)診斷上。在超聲造影中，由于充血輕癥急性胰腺炎顯示對(duì)比度增強(qiáng)。重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)是大片融合壞死區(qū)，超聲造影可以提高識(shí)別實(shí)質(zhì)壞死區(qū)邊界，因?yàn)樵煊翱沙霈F(xiàn)動(dòng)態(tài)影像的非血管區(qū)[9]。

Rickes等對(duì)臨床和CT均診斷為AP患者進(jìn)行CEUS評(píng)價(jià)，證明超聲造影能敏感地顯示胰腺病變的血流灌注，動(dòng)態(tài)觀(guān)察胰腺病變實(shí)質(zhì)（尤其是壞死灶）增強(qiáng)過(guò)程。對(duì)于AP，CT嚴(yán)重指數(shù)Balthazr評(píng)分同樣適用于超聲造影[10]。Rickes等對(duì)31例AP同時(shí)進(jìn)行了CEUS和CT評(píng)分，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CTSI與 USSI具有顯著相關(guān)性（r=0.807，P<0.01）[11]。

嚴(yán)重性得分的結(jié)果，分成3個(gè)等級(jí)（0～3分，4～7分，7～10分），與局部病變的發(fā)展和死亡率有較好相關(guān)性[5]。本研究表明，以增強(qiáng)CT結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影進(jìn)無(wú)論從AP的炎癥分級(jí)，還是對(duì)胰腺壞死灶的判斷，及最后嚴(yán)重指數(shù)的得分均具有很好的一致性。因此超聲造影能較大程度地提升對(duì)AP的診斷準(zhǔn)確性，包括對(duì)胰腺壞死區(qū)域的診斷及胰周間隙并發(fā)癥的判斷，具有較高的臨床價(jià)值，且超聲造影具有完全簡(jiǎn)便、可重復(fù)及能在床旁進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。

總之，我們的研究結(jié)果表明，當(dāng)CT檢查AP出現(xiàn)禁忌時(shí)，超聲造影可以作為替代方法，檢測(cè)胰腺壞死的情況，預(yù)測(cè)急性胰腺炎的臨床過(guò)程。

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2129-2135.

[2]陳孝平.外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：690-694.

[3]黃春旺，王光霞.超聲造影在胰腺炎診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（6）：718.

[4]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：548-553.

[5]Dominguez J.臨床胰腺病學(xué)[M].趙玉沛，譯.天津：天津科技翻譯出版司，2007：52-53.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

[7]王金銳.超聲造影顯像 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：238-243.

[8]Uhl W,Roggo A,Kirschstein T,et al.Influence of contrastenhanced computed tomography on course and outcome in patients with acute pancreatitis[J].Pancreas,2002,24(2):19.

[9]Faccioli N,Crppa S,Bassi C,et al.Contrast-Enhanced Ultrasonography of the Pancreas[J].Pancreatology,2009,9(8):560-566.

[10]Rickes S,Monkemuller K,Malfertheiner P,et al.Acute severe pancreatitis:contrast-enhanced sonography[J].Abdom Imaging,2007,32(3):362.

[11]Rickes S,Uhie C,Kahl S,et al.Echo enhanced ultrasound:a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis[J].Gut,2006,55(1):74-78.

[12]鐘躍，羅燕，盧強(qiáng).超聲造影對(duì)急性重癥胰腺炎診斷的初探[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（6）：495-497.

[13]TomasR,Moria J,Inmqculad Q,etal.Contrast-enhanced ultrasound in the staging of acute pancreatitis[J].Eur Radiol,2010,20(6):2518-2523.