姜 穎，張 波，冉 旭（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730）

病例 女，19歲，間斷發(fā)熱伴腰痛7月，體溫波動(dòng)在38℃～39℃，伴盜汗，2月前出現(xiàn)右側(cè)大腿外側(cè)肌痛，右側(cè)腰部紅色結(jié)節(jié)、斑塊突出皮膚表面。體檢：體形消瘦，雙側(cè)頜下、頸部、腋下、腹股溝可觸及多個(gè)綠豆至黃豆大小的腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛。右側(cè)腰部可見(jiàn)范圍約15 cm×16 cm的不規(guī)則紅色斑塊，邊界欠清，表面輕度萎縮，覆少許片狀鱗屑，無(wú)觸痛；左側(cè)腰部可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等的浸潤(rùn)斑丘疹，邊界欠清，可融合成片。以脂膜炎收入院。

超聲檢查：腰背部、右側(cè)臀部軟組織腫脹、彌漫性回聲不均，皮下軟組織及肌間內(nèi)可見(jiàn)彌漫性分布的大小不等的混合回聲，邊界不清，內(nèi)部部分為中低回聲，部分為散在其間的不規(guī)則無(wú)回聲，多個(gè)區(qū)域低、無(wú)回聲延伸至皮下；右側(cè)椎旁較大混合回聲范圍約3.4 cm×2.5 cm。CDFI：腰背部軟組織及混合回聲內(nèi)見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，可記錄到動(dòng)脈血流頻譜。提示：腰背部、右側(cè)臀部軟組織彌漫性腫脹，多發(fā)混合回聲，部分伴液化，考慮感染性病變可能性大（圖1～3）。

經(jīng)腹膜外椎旁腫物活檢，病理診斷：（椎旁）符合大細(xì)胞間變性淋巴瘤（圖4）。

討論 大細(xì)胞間變性淋巴瘤（Anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是一種少見(jiàn)的非何杰金惡性淋巴瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率占非何杰金淋巴瘤的1.3%，典型病例好發(fā)于兒童和青少年，臨床上可分為全身型（系統(tǒng)型）及皮膚型，病變主要累及淋巴結(jié)、皮膚、骨、軟組織和胃腸道等處，可能原發(fā)于皮膚，也可能是蕈樣肉芽腫的進(jìn)一步發(fā)展[1-2]，65%的患者有發(fā)熱癥狀，就診時(shí)大部分已進(jìn)入臨床3～4期[3]。

大細(xì)胞間變性淋巴瘤無(wú)特異性超聲所見(jiàn)，其特點(diǎn)是病變區(qū)域軟組織及肌層增厚，彌漫性回聲不均伴液化，與周?chē)M織無(wú)明顯分界，CDFI顯示血流豐富。本例患者腰椎MRI：L1椎體破壞、雙側(cè)椎旁軟組織混合信號(hào)影，腫脹，以右側(cè)為主，直達(dá)皮下，考慮不除外混合感染；胸腹部CT平掃提示雙側(cè)胸腔包裹性積液，雙下肺斑片影，腹腔積液、肝大、脾大；CT引導(dǎo)下行椎旁軟組織穿刺活檢，病理：（椎旁）符合大細(xì)胞間變性淋巴瘤?；颊甙l(fā)熱、腰痛及全身癥狀明顯，發(fā)病年齡較輕，要考慮到惡性疾病的可能。其超聲表現(xiàn)需要與發(fā)生在腰背部、臀部的脊柱結(jié)核并寒性膿腫、其它細(xì)菌感染性膿腫、血腫、血管瘤性綜合征、脂肪壞死、脂肪瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等鑒別。脊柱結(jié)核的病變部位可見(jiàn)局限性或骨膜下寒性膿腫的無(wú)回聲區(qū)，該處骨皮質(zhì)破壞，回聲連續(xù)性中斷或缺損，可見(jiàn)死骨形成的游離性斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；神經(jīng)纖維肉瘤比較罕見(jiàn)，聲像圖表現(xiàn)：腫瘤邊緣回聲尚清楚，內(nèi)部回聲呈較均勻低回聲或不均回聲，向深部發(fā)展有時(shí)侵犯骨骼，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。CDFI：腫瘤內(nèi)部見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移[4]；蜂窩織炎病變區(qū)軟組織內(nèi)見(jiàn)彌漫性低回聲或混合回聲，邊界不清，膿腫形成后可見(jiàn)圓、橢圓或不規(guī)則的無(wú)回聲，邊界清楚，CDFI于病變區(qū)周邊可見(jiàn)少許血流信號(hào)，超聲所見(jiàn)取決于炎癥的類(lèi)型及病程的不同階段，動(dòng)態(tài)觀察可做出診斷[5]。

超聲對(duì)大細(xì)胞間變性淋巴瘤的影像學(xué)診斷，依賴(lài)于醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和鑒別診斷，要注意同一患者在疾病過(guò)程中可能因惡性程度增加會(huì)有不同的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，需與臨床密切結(jié)合綜合分析判斷。大細(xì)胞間變性淋巴瘤的最后診斷有賴(lài)于病理診斷。

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