張伽銘，韓志江（.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州3400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州30006）

·診治分析·

CT值對(duì)彌漫性橋本氏甲狀腺炎的診斷價(jià)值

張伽銘1，韓志江2*
（1.杭州市富陽(yáng)區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州311400；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的探討CT值對(duì)彌漫性橋本氏甲狀腺炎（HT）的診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的彌漫性HT組137例與正常甲狀腺組155例（因其他局灶性病變而行甲狀腺手術(shù)）的CT資料，采用新的方法對(duì)兩者的CT值進(jìn)行測(cè)量，通過ROC曲線確定診斷彌漫性HT的界值，并計(jì)算相應(yīng)敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率和準(zhǔn)確度。結(jié)果ROC曲線下面積為0.936，95%CI為0.910～0.962，當(dāng)CT值為74.65HU（為方便取75HU）時(shí)，約登指數(shù)最大為0.728。彌漫性HT組137例和正常甲狀腺組155例CT值中，≤75HU和＞75HU的病例數(shù)分別為124和13、17和138（χ2=184.266，P＜0.01），以CT值≤75HU為診斷彌漫性HT的參數(shù)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率和準(zhǔn)確度分別為90.5%、89%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%。結(jié)論新的CT值測(cè)量方法簡(jiǎn)單、可靠，當(dāng)CT值≤75HU時(shí)對(duì)彌漫性HT具有重要的診斷價(jià)值。

甲狀腺；橋本氏甲狀腺炎；CT值；診斷

橋本氏甲狀腺炎 （Hashimoto's thyroiditis，HT）是甲狀腺最常見的彌漫性病變之一，多由超聲、頸部或胸部CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。HT在CT上常表現(xiàn)為雙側(cè)甲狀腺葉彌漫性腫大和密度均勻或不均勻減低，其中前者的判斷主觀性強(qiáng)，而后者可以通過CT值進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果更客觀。但CT在HT診斷中存在一定局限性［1-2］，如HT可以掩蓋其他結(jié)節(jié)性病變，尤其是結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑＜1.0cm時(shí)，故目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于HT超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面報(bào)道多見［3-4］，而關(guān)于彌漫性HT的CT方面的報(bào)道少見，其診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏可信的文獻(xiàn)支持。本組資料中，作者通過新的CT值測(cè)量方法對(duì)137例彌漫性HT和155例正常甲狀腺的CT值進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探討CT值對(duì)HT的初步診斷價(jià)值，并為患者進(jìn)一步檢查提供合理的建議。

1資料與方法

1.1一般資料收集杭州市第一人民醫(yī)院2009年1月～2015年6月臨床及CT資料完整、經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的彌漫性HT患者137例，其中男10例，女127例，年齡21～82歲，平均（47±11）歲；正常甲狀腺組155例，其中男38例，女117例，年齡24～72歲，平均（45±12）歲。兩組之間比較，彌漫性HT組女性患者所占比例高于正常甲狀腺組（P＜0.01），年齡在兩組之間的分布無差異（P＞0.05）。正常甲狀腺是指經(jīng)過病理證實(shí)為正常甲狀腺組織，且甲狀腺功能（T3、T4、FT3、FT4和TSH）和甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）等均正常。所有彌漫性HT和正常甲狀腺組均因合并其他結(jié)節(jié)性病變（如乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌或良、惡性難以判斷的結(jié)節(jié)性病變）而手術(shù)。137例彌漫性HT組中，合并惡性病變69例，良性病變61例，兩者均存在7例；155例正常甲狀腺組中，合并惡性病變91例，良性病變26例，兩者均存在38例。1.2檢查方法采用美國(guó) GE公司的 lightspeed 16?；颊呷⊙雠P位，CT平掃掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描參數(shù)：120KV，250mA，準(zhǔn)直0.625mm× 16，螺距0.938，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5秒，重建厚度3.75mm，射線劑量報(bào)告：射線計(jì)量長(zhǎng)度乘積為236.8～279.0mGycm/人。

1.3圖像分析方法由2名高年資醫(yī)師共同閱片并測(cè)量CT值。感興趣區(qū)的選擇如下：（避免病變同側(cè)測(cè)量，如果無法避免，予以排除）找出彌漫性HT或正常甲狀腺最大層面，沿前后最長(zhǎng)徑做直線，選取同一層面甲狀腺最外側(cè)緣做該直線的垂線，將該垂線選3點(diǎn)作四等分，以等分點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)（圖1），感興趣區(qū)面積為5～10mm2，測(cè)量時(shí)避開血管和其他異常密度區(qū)，3點(diǎn)CT值的平均值即為該彌漫性HT或正常甲狀腺的CT值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0分析軟件，以敏感度為縱坐標(biāo)，（1-特異度）為橫坐標(biāo)，繪制ROC曲線，該曲線越靠近左上角，敏感度和特異度越高，為最佳臨界值，并通過ROC曲線下的面積，尋找臨界值，以該臨界值作為判斷彌漫性HT和正常甲狀腺的參數(shù)，通過χ2檢驗(yàn)分析彌漫性HT和正常甲狀腺在密度方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2　結(jié)果

彌漫性HT組137例和正常甲狀腺組155例的CT值中，ROC曲線下面積為0.936，95%CI為0.910～0.962，標(biāo)準(zhǔn)誤是0.013（圖2），當(dāng)CT值為74.65HU（為方便取75HU）時(shí)，約登指數(shù)最大為0.728。

以75HU為臨界值，彌漫性HT和正常甲狀腺≤75HU和＞75HU的例數(shù)分別為124和13、17 和138，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。以CT值≤75HU為診斷彌漫性HT的參數(shù)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率和準(zhǔn)確度分別為90.5%、89.0%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%。

圖1　CT值測(cè)量方法簡(jiǎn)易圖

圖2　彌漫性HT和正常甲狀腺CT值的ROC圖

表1　彌漫性HT和正常甲狀腺CT值的比較

3　討論

橋本氏甲狀腺炎，又稱“慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎”，是一種自身免疫性疾病，起病緩慢，好發(fā)于女性［5-6］，常無特殊癥狀，是最常見的甲狀腺?gòu)浡圆∽冎?。因正常甲狀腺組織濾泡內(nèi)儲(chǔ)存碘，在CT平掃時(shí)呈高密度，與周圍血管、肌肉等組織形成良好的自然對(duì)比，輪廓清晰、銳利［1-2，7］。彌漫性HT可引起甲狀腺濾泡破壞、萎縮，濾泡儲(chǔ)碘功能喪失，持續(xù)長(zhǎng)期缺碘，導(dǎo)致濾泡上皮增生和間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而甲狀腺?gòu)浡栽龃?，在CT上表現(xiàn)為相應(yīng)的腺體彌漫性腫大和密度減低，后者可以通過CT值進(jìn)行客觀的判斷，本組資料顯示，CT值≤75HU有利于彌漫性HT的診斷。

CT值在彌漫性HT診斷中的價(jià)值已得到部分學(xué)者的關(guān)注，蘇丹柯等［8］和文智等［9］分別對(duì)12例和28例HT進(jìn)行研究，分別得出45～65HU和40～60HU是HT的CT值范圍。但研究仍存在一定的不足，如樣本量小，以及未對(duì)結(jié)果診斷效能進(jìn)行檢驗(yàn)，另外，文中未對(duì)CT值測(cè)量的細(xì)節(jié)進(jìn)行說明，如感興趣區(qū)的大小、測(cè)量部位的選擇等。

對(duì)于彌漫性病變，不同測(cè)量者選擇不同的測(cè)量部位及不同大小的感興趣區(qū)，得出的結(jié)果可能存在很大差異，為了增加操作的可重復(fù)性，首次提出本文中的測(cè)量方法：（測(cè)量時(shí)避免病變同側(cè)，選取對(duì)側(cè)，如果無法避免，予以排除）找出彌漫性HT或正常甲狀腺最大層面作為待測(cè)層面，沿前后最大徑作直線，選取相同層面在甲狀腺最外緣做該直線的垂線，將該垂線選3點(diǎn)做四等分，以等分點(diǎn)為測(cè)量點(diǎn)，感興趣區(qū)面積為5～10mm2，測(cè)量時(shí)避開血管和其他異常密度區(qū)（裸眼可見的異常密度區(qū)），取3點(diǎn)CT值的平均值作為該彌漫性HT或正常甲狀腺的CT值。此測(cè)量方法簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好，且測(cè)量點(diǎn)選擇在最大層面的最大橫徑上，具有一定的部位代表性，故結(jié)果更為客觀，值得推廣應(yīng)用。

彌漫性HT組和正常甲狀腺組的ROC曲線表明，當(dāng)CT值為75HU時(shí)，約登指數(shù)最大為0.728，故選取75HU為兩者之間的臨界值。本組彌漫性HT和正常甲狀腺組≤75HU和＞75HU的例數(shù)分別為124 和13、17和138，兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。以CT值≤75HU作為診斷彌漫性HT的參數(shù)，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率和準(zhǔn)確度分別為90.5%、89%、87.9%、91.4%、12.1%、8.6%和89.7%，較高的敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和較低的假陽(yáng)性率和假陰性率，說明CT≤75HU是診斷彌漫性HT的重要征象。不足之處在于：（1）彌漫性HT與其他結(jié)節(jié)性病變均表現(xiàn)為低密度，裸眼下無法鑒別，測(cè)量時(shí)可能無法避開此結(jié)節(jié)，其CT值不能反映出彌漫性HT的真實(shí)CT值［1-2］；（2）本組資料僅對(duì)彌漫性HT和正常甲狀腺進(jìn)行比較，而未對(duì)彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大等進(jìn)行對(duì)照分析，可能在一定程度上人為地提高了CT值≤75HU對(duì)彌漫性HT的診斷價(jià)值，對(duì)彌漫性HT和彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大進(jìn)行對(duì)照分析是進(jìn)一步的研究方向；（3）此種測(cè)量方法是以局部代表整體，對(duì)不均勻彌漫性HT的測(cè)量存在一定不足；（4）這樣的病例絕大部分來源于浙江省，可能存在一定的偏倚。

總之，雖然單純CT值并不能完全鑒別出彌漫性HT、正常甲狀腺和其他彌漫性病變，但對(duì)于頸、胸部偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺?gòu)浡圆∽?，新的CT值測(cè)量方法，及CT值≤75HU不失為初步診斷HT的一種簡(jiǎn)單、易行的方法。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYB293），杭州市重大科技創(chuàng)新專項(xiàng)項(xiàng)目（20131813A08）。
*為通訊作者，E-mail:hzjsyy@126.com