中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會

我國是世界上1型糖尿?。═1DM）發(fā)病率最低的國家之一，但由于我國的人口基數(shù)大，T1DM的絕對人數(shù)仍是一個龐大的人群。T1DM多見于青少年，自我管理能力差，各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高。從全球范圍來看，多數(shù)患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，血糖波動大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。特別在我國，由于缺乏規(guī)范的治療管理方案，患者血糖控制差，并發(fā)癥發(fā)生率高，與發(fā)達(dá)國家的控制情況相比存在較大差距，對患者、家庭和社會都造成沉重負(fù)擔(dān)。因此，當(dāng)前迫切需要一份適合我國國情，能夠指導(dǎo)臨床實(shí)踐的綱領(lǐng)性文件——1型糖尿病臨床診治指南。

因此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會將制訂中國T1DM診治指南作為分會重點(diǎn)工作，指導(dǎo)并委托1型糖尿病學(xué)組具體負(fù)責(zé)實(shí)施編寫了這本“中國1型糖尿病診治指南”并經(jīng)過中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全體委員審閱通過。希望這本指南能為規(guī)范1型糖尿病患者的治療和管理，提高我國1型糖尿病治療和管理水平起到促進(jìn)作用。

第1章 流行病學(xué)

1.T1DM的發(fā)病率在全球呈上升趨勢。

2.2011 年IDF統(tǒng)計(jì)，在全球1.9億小于15歲的兒童中，T1DM患者約為49萬，每年新診約7.7萬例，年增加率約3.0%。

圖1 中國不同地區(qū)T1DM的校正發(fā)病率（WHO Diamond 研究，2000年）

3.2000 年世界衛(wèi)生組織Diabetes Mondiale(Diamond)研究統(tǒng)計(jì)，中國兒童T1DM（小于15歲）的標(biāo)化發(fā)病率為0.57/10萬/年，是世界上發(fā)病率最低的國家之一。

4.中國成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）多中心研究——LADAChina研究統(tǒng)計(jì)，LADA在中國18歲以上新發(fā)初診“2型糖尿病”患者中的比例約為6.0%。

表1 T1DM患者的血糖控制指標(biāo)

第2章 診斷與分型

1.T1DM特指因胰島β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。

2.根據(jù)病因可將患者分為自身免疫性和特發(fā)性T1DM。

3.年輕起?。ǎ?0歲）、發(fā)病時“三多一少”癥狀明顯或以酮癥/酸中毒起病、起病時C肽水平低下并需要胰島素治療等臨床表現(xiàn)是診斷T1DM的主要依據(jù)。

4.所有疑診患者均應(yīng)給予胰島素治療，同時檢測胰島自身抗體和C肽水平，并進(jìn)行隨訪；根據(jù)患者對胰島素的依賴與否以及C肽的下降速度進(jìn)行分型診斷。

5.胰島自身抗體是β細(xì)胞遭受免疫破壞的標(biāo)志物，是診斷自身免疫性T1DM的關(guān)鍵指標(biāo)。

6.應(yīng)對年齡＜6月齡的患兒、有家族史或伴有如神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)萎縮等特殊癥狀的患者進(jìn)行基因檢測，以排除單基因突變所致的糖尿病。

7.LADA在病因上屬于免疫介導(dǎo)性T1DM的緩慢進(jìn)展亞型；其臨床表現(xiàn)、診斷和治療均具特殊性。

第3章 控制目標(biāo)與臨床管理

1.T1DM治療的首要目標(biāo)為：使用個體化的方案達(dá)到最佳的血糖控制；避免嚴(yán)重低血糖、癥狀性高血糖及酮癥（酸中毒）的發(fā)生；延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善患者的生活質(zhì)量；維持正常的生長與發(fā)育。

2.醫(yī)患雙方應(yīng)制定個體化的血糖控制目標(biāo)；在避免低血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)使兒童和青春期患者的HbA1c＜7.5%；成人期HbA1c＜7.0%。

3.糖尿病自我管理教育應(yīng)包括飲食、運(yùn)動、生長發(fā)育、血糖監(jiān)測、胰島素注射方法、急慢性并發(fā)癥的識別和預(yù)防以及心理輔導(dǎo)等多個方面。

4.血糖監(jiān)測包括靜脈血葡萄糖、糖化血紅蛋白、毛細(xì)血管血糖和皮下組織間液葡萄糖水平的連續(xù)和實(shí)時監(jiān)測等多種方式。

5.自我血糖監(jiān)測是T1DM治療的必要組成部分，能改善代謝控制、并可減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件。6.應(yīng)給予患者和至少一名家庭成員進(jìn)行糖尿病自我管理教育，并定期給予個體化的指導(dǎo)和交流。

7.應(yīng)建立由多個專業(yè)人員組成的T1DM教育團(tuán)隊(duì)。

圖2 1型糖尿病的診斷分型流程

第4章 胰島素治療

1.推薦所有T1DM患者盡早使用強(qiáng)化胰島素治療方案。

2.T1DM患者的胰島素劑量設(shè)定及調(diào)整應(yīng)高度個體化。

3.應(yīng)盡量避免胰島素治療過程中發(fā)生的低血糖。

第5章 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

1.T1DM患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。

2.兒童T1DM患者全日能量攝入的計(jì)算可采用下面公式：總熱量（kcal）=1000+年齡×（100～70）（不同年齡按照100-70的不同系數(shù)計(jì)算）。

3.推薦T1DM患者攝入的碳水化合物所提供的能量比例應(yīng)占50%～60%。

4.腎功能正常的成年T1DM患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量以每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重1g為宜；妊娠、兒童患者的膳食蛋白質(zhì)攝入水平應(yīng)適當(dāng)提高。

5、推薦T1DM患者的脂肪攝入組成：飽和脂肪酸及反式脂肪酸占每日總能量比例應(yīng)小于10%，單不飽和脂肪酸的比例應(yīng)大于10%，多不飽和脂肪酸的比例應(yīng)小于10%。

6.通過合理的食物搭配可以滿足病人的營養(yǎng)代謝需要。只有當(dāng)飲食攝入無法達(dá)到膳食推薦攝入量時，可以適當(dāng)補(bǔ)充無機(jī)鹽等微量元素及維生素。

第6章 運(yùn)動治療

1.有規(guī)律的運(yùn)動對T1DM患者有多種益處，可有助于控制血糖、促進(jìn)生長發(fā)育、增強(qiáng)適應(yīng)性、幸福感及社會認(rèn)同感等。

2.鼓勵病情穩(wěn)定的T1DM患者參與多種形式的有氧運(yùn)動；合并急性感染、血糖控制不佳及合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者不宜運(yùn)動。

3.運(yùn)動前需對患者的代謝狀況及并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，制定個體化的運(yùn)動計(jì)劃，包括運(yùn)動的強(qiáng)度、方式、時間和頻率以及胰島素劑量和飲食的調(diào)整等。

圖3 T1DM酮癥酸中毒的緊急評估及處理對策

4.運(yùn)動應(yīng)在保證安全的前提下進(jìn)行，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則，注意避免運(yùn)動的損傷尤其是預(yù)防運(yùn)動中與運(yùn)動后的低血糖。

第7章 其它治療方法

1.其它治療方法包括胰腺和胰島移植、干細(xì)胞治療以及口服降糖藥的聯(lián)合使用等。

2.胰島移植主要適用于胰島功能完全喪失的脆性糖尿病，常與腎聯(lián)合移植。

3.干細(xì)胞治療糖尿病尚處于臨床應(yīng)用前的研究和觀察階段。

4.不推薦口服降糖藥常規(guī)用于T1DM的治療；在部分胰島素用量較大和肥胖的患者中聯(lián)合二甲雙胍或糖苷酶抑制劑可能有助于減少胰島素用量。

第8章 急性并發(fā)癥診治

1.T1DM的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥及酮癥酸中毒、低血糖癥、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)和乳酸酸中毒等，其中以酮癥酸中毒和低血糖癥最為多見。

2.酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)的治療包括補(bǔ)液、小劑量胰島素使用、維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防并發(fā)癥等方面。

3.血糖小于3.9mmol/L可診斷為低血糖，應(yīng)該盡量避免；發(fā)生低血糖時的處理包括口服碳水化合物或靜脈給予葡萄糖，必要時考慮肌注胰高糖素。

第9章 慢性并發(fā)癥篩查及治療

1.糖尿病程＞2年，且大于12歲的患者應(yīng)每年檢查微量白蛋白尿。

2.推薦青春期前診斷的患者應(yīng)該在診斷時開始篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變；青春期后診斷患者在病程5年時應(yīng)進(jìn)行第一次視網(wǎng)膜篩查，之后每年復(fù)查1次。

3.年齡≥12歲的患者應(yīng)進(jìn)行血脂的測定。

4.控制血糖、血壓和血脂以及改善微循環(huán)是控制T1DM慢性并發(fā)癥的主要有效手段。

表2 12歲以下患兒血壓的參考值

第10章 伴發(fā)疾病

1.T1DM易與其他自身免疫性疾病合并存在，其中最常見的是自身免疫性甲狀腺疾病，被稱為APS3V型。

2.T1DM中甲狀腺自身抗體陽性率為8%～30%，甲狀腺功能異常率升高。T1DM確診后，需進(jìn)行TPOAb、TSH、FT4檢測，以篩查自身免疫性甲狀腺疾病。

3.T1DM中乳糜瀉發(fā)病率為0.6%～16.4%，T1DM確診后需進(jìn)行IgA tTGA 或IgA EMA檢測，以篩查乳糜瀉.

第11章 特殊時期的臨床管理

1.伴酮癥酸中毒的患者在行急診手術(shù)時，應(yīng)盡可能在短期內(nèi)改善代謝紊亂，恢復(fù)循環(huán)血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。

2.對于危重患者，需要控制持續(xù)性高血糖，血糖水平＞10mmol/L時，即應(yīng)該開始使用靜脈輸注胰島素治療；血糖范圍應(yīng)控制在7～10 mmol/L之間。

3.T1DM婦女應(yīng)計(jì)劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施，孕前應(yīng)盡量使餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L，餐后血糖小于8.5mmol/L，HbA1c控制在7.0%以下。

4.妊娠期T1DM患者的血糖控制目標(biāo)是空腹，餐前，或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2h血糖≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。

5.T1DM患者長途旅行，出發(fā)之前應(yīng)進(jìn)行檢查。旅行時隨身攜帶“病情卡”，繼續(xù)胰島素治療，經(jīng)常監(jiān)測血糖，自我調(diào)節(jié)勞逸結(jié)合，慎防低血糖。

第12章 社會心理問題及對策

1.T1DM患者的常見社會心理問題包括一般心理行為問題、焦慮與抑郁、進(jìn)食障礙、認(rèn)知障礙、行為和品行障礙、不依從等。

2.社會心理問題的評估可采用兩種方法：一種是結(jié)構(gòu)式或半結(jié)構(gòu)式訪談；另一種是使用相關(guān)的問卷或量表進(jìn)行檢測。采用訪談方法獲得的結(jié)果更加可靠，但問卷或量表測量更為簡單，在臨床更為常用。

3.社會心理問題的對策包括提高糖尿病工作者的認(rèn)識、加強(qiáng)患者及家屬的糖尿病教育和專業(yè)的心理行為干預(yù)等。

第13章 三級預(yù)防

1.易感基因、自身抗體和代謝指標(biāo)聯(lián)合檢測可有效發(fā)現(xiàn)T1DM的高危易感人群。

2.一級和二級預(yù)防的目標(biāo)是防止高危人群發(fā)生糖尿病，目前尚無有效的預(yù)防手段。

3.三級預(yù)防的目標(biāo)是保護(hù)殘存的β細(xì)胞，防止并發(fā)癥的發(fā)生；DCCT研究證實(shí)強(qiáng)化降糖可預(yù)防糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。

4.多項(xiàng)針對新發(fā)患者的免疫學(xué)治療（即三級預(yù)防）研究正在進(jìn)行中。

表3 T1DM的一級親屬發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)