佘愛紅 朱虹

高壓氧艙內(nèi)兩種氣道護(hù)理方法的效果比較

佘愛紅 朱虹

目的探討高壓氧艙內(nèi)氣管切開患者兩種氣道護(hù)理的效果。方法 選擇行高壓氧治療且已行氣管切開患者60例，按單雙號(hào)分組分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組采取氣切套管下吸痰，吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，對(duì)照組采取深部吸痰，吸痰后不進(jìn)行沖洗。對(duì)兩組氣管切開患者的心率、呼吸，血氧飽和度、吸痰間隔時(shí)間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與一周內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時(shí)間的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和觀察。結(jié)果兩種氣道護(hù)理方式對(duì)患者生命體征及血氧飽和度均有影響，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，艙內(nèi)兩小時(shí)吸痰間隔時(shí)間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與一周內(nèi)VAP的發(fā)生例數(shù)，發(fā)生時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論高壓艙內(nèi)氣管切開患者選擇氣切套管下吸痰，且吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，有效保持呼吸道通暢，保證高壓氧治療效果，而且還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

高壓氧;氣管切開術(shù);痰;抽吸;護(hù)理

高壓氧治療在改善重癥患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)患者復(fù)蘇的作用日漸體現(xiàn)，而這類患者起病初期多需氣管切開，以保證心腦及其他重要器官的氧供［1］。而高壓氧艙是一個(gè)密閉的治療環(huán)境，空氣流動(dòng)較差，另外高壓氧治療過程中，在高濃度氧刺激下，可引起呼吸道及肺分泌物增多，加上艙內(nèi)呼吸機(jī)的應(yīng)用，容易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和肺部感染的發(fā)生。如何有效做好氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染，保持呼吸道通暢，保證高壓氧的治療效果，進(jìn)行了以下研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2012年8月行高壓氧治療的氣管切開患者60例，按單雙號(hào)分組，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組各30例，其中觀察組男18例、女12例，年齡30～68歲，平均年齡(57.6±2.7)歲，對(duì)照組男17例，女13例，年齡31～71歲，平均年齡(52±2.1)歲，兩組在疾病的類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選對(duì)象按照高壓氧治療禁忌證排除。

1.2 方法

1.2.1 艙內(nèi)氣管切開患者給氧方式均啟動(dòng)治療艙急救供氧，即一級(jí)吸氧，氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，艙內(nèi)全程心電、動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，由高壓氧治療中心醫(yī)師及護(hù)士向所有患者家屬告知并簽署知情同意書。方案為:治療壓力0.2 mPa，吸純氧60 min，中間休息10 min，治療時(shí)間為120 min，1次/d，10次為一療程，所有入選患者均接受高容量低壓型可沖洗式氣管切開插管，該導(dǎo)管背側(cè)壁內(nèi)有一條聲門下吸引管，為單行腔道，直通氣囊的上緣，該腔道末端可連接注射器，由于在加減壓過程中氣囊內(nèi)氣體會(huì)被壓縮或膨脹，導(dǎo)致氣囊壓力不穩(wěn)，兩種患者均在入艙前向氣管套囊內(nèi)注入生理鹽水4～5 ml代替空氣。兩組均固定一名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士隨患者入艙，觀察病情，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高壓氧艙內(nèi)心率，血壓，血氧飽和度比較。見表1。

2.2 兩組艙內(nèi)2 h吸痰間隔時(shí)間、氣道黏膜損傷、嗆咳等呼吸道并發(fā)癥比較。見表2。

2.3 兩組VAP發(fā)生情況比較。見表3。

表1

表2

表3

3 討論

3.1 吸痰操作對(duì)高壓氧艙內(nèi)氣管切開急救供氧患者的重要意義。

吸痰操作是高壓氧艙內(nèi)氣管切開急救供氧患者清除氣道分泌物，保持氣道通暢的必要操作，但吸痰的同時(shí)可能降低肺泡內(nèi)氣體的氧濃度，使肺泡的容積和壓力改變，特別是吸痰時(shí)間過長(zhǎng)及頻繁易導(dǎo)致患者低氧血癥，以及引起重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓升高。所以應(yīng)盡量減少不良刺激，延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間。觀察組吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能有效保持呼吸道通暢，減少呼吸道并發(fā)癥還可延長(zhǎng)吸痰間隔時(shí)間，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。減少了對(duì)昏迷患者的不良刺激而引發(fā)的一系列不良反應(yīng)，有效保證了高壓氧治療效果。吸痰過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征及血氧飽和度，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，插管不宜過深，避免反復(fù)插入。吸痰方式艙內(nèi)兩組患者均采用開放式吸痰。

3.2 高壓氧艙內(nèi)兩組吸痰深度對(duì)氣管切開患者影響 深部吸痰能夠誘發(fā)咳嗽反射，更能清除氣道深部的墜積痰液，但深部吸痰導(dǎo)致的劇烈咳嗽咳使患者的顱內(nèi)壓在瞬間顯著升高不利于重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，且因?yàn)槲倒苤苯咏佑|氣道黏膜，導(dǎo)致的黏膜損傷及嗆咳也明顯增多，與觀察組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且深部吸痰雖能明顯改善肺內(nèi)小氣道痰液引流，減少痰液墜積，但較觀察組不進(jìn)行氣道聲門下沖洗相比，吸痰間隔時(shí)間仍明顯較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

氣切套管下吸痰雖僅能吸除人工管道內(nèi)及大氣道痰液，但配合體外振動(dòng)排痰，即由護(hù)士緣支氣管方向由下向上進(jìn)行體外振動(dòng)排痰，能達(dá)到深部吸痰相同的效果，且由于吸痰管未能觸及氣道黏膜，吸引時(shí)氣道黏膜損傷及嗆咳較輕。

3.3 高壓氧艙內(nèi)兩種氣道護(hù)理方式對(duì)VAP發(fā)生率的影響高壓氧艙為一個(gè)密閉環(huán)境中，空氣流動(dòng)性差，而氣管切開患者的各種防御機(jī)制下降，以上兩種因素極易出現(xiàn)艙內(nèi)交叉感染和VAP的發(fā)生。氣管切開后，氣管導(dǎo)管使聲門和氣囊之間形成死腔，口鼻腔分泌物可向下進(jìn)入聲門下，氣囊上形成滯留物，滯留物是微生物良好的培養(yǎng)基，其含菌量可高達(dá)108～1010cfu/ml。機(jī)械通氣患者中，至少21% ～50%的患者有誤吸，高壓氧艙內(nèi)高濃度的氧和氣囊都會(huì)增加分泌腺的分泌水平。高壓氧治療的加、減壓過程中，氣囊壓力也會(huì)隨艙內(nèi)壓力升高和降低上下波動(dòng)使得氣囊與氣道壁之間存在空隙。此外，隨著導(dǎo)管氣囊與氣道壁擠壓時(shí)間的延長(zhǎng)，囊壁易形成皺褶，也會(huì)導(dǎo)致氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，這樣滯留物和分泌物便順道流入下呼吸道，成為VAP病原菌的重要來源。高壓氧艙內(nèi)氣管切開患者吸痰后立即行氣道聲門下沖洗，不僅能清除或減少滯留在氣囊上的滯留物和分泌物，還可以濕化氣道使痰液易于吸出，防止氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂而致氣道堵塞，與對(duì)照組相比VAP的發(fā)生率及一周內(nèi)VAP的發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

［1］ 虞美慧．氣管抽管患者的氣管管理．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(2):292-293．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床操作規(guī)范．北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:58-59．

［3］ 張帆，管玉梅，張慶．不同吸痰時(shí)間對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響．護(hù)理研究，2004，18(23):2106-2107．

［4］ 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:542．

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)．中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(47):201．

343200江西省安?？h衛(wèi)生監(jiān)督所(佘愛紅);吉水縣人民醫(yī)院(朱虹)

1.2.2 氣道護(hù)理方法 高壓氧艙內(nèi)陪艙護(hù)士根據(jù)患者肺部聽診情況按需吸痰，吸痰條件為出現(xiàn)痰鳴音，呼吸機(jī)管道壓力升高，血氧飽和度下降，患者出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗性咳嗽，所有患者均采用開放性吸痰，選擇14F吸痰管［2］，吸痰負(fù)壓在加減壓過程中艙內(nèi)壓力在0.3 mPa以下時(shí)用100 ml注射器吸痰，穩(wěn)壓吸氧階段負(fù)壓選擇不宜過大，吸痰操作時(shí)間控制在10 s內(nèi)［3］，吸痰深度參照Spence和Linda的研究。觀察組選擇氣切套管下吸痰，即吸痰管頭端插至氣切套管長(zhǎng)度后再插入2～3 cm。吸痰后再行氣道聲門下沖洗將氣管導(dǎo)管的聲門下的吸引管用無菌玻璃接頭接負(fù)壓系統(tǒng)，將聲門下滯留物吸盡后用止血鉗關(guān)閉負(fù)壓引流管，再用20 ml注射器抽吸無菌生理鹽水3～5 ml，自聲門下引流管緩慢低壓注入聲門下氣囊上方，3～5 min后連通氣管導(dǎo)管聲門下負(fù)壓吸引系統(tǒng)，松開止血鉗保持引流通暢，如此反復(fù)進(jìn)行直至吸出的清洗液澄清為止。每次沖洗前用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓，壓力不足向氣囊內(nèi)注入生理鹽水，使其壓力＞25 cm H2O，防止沖洗時(shí)沖洗液流入下呼吸道，沖洗完畢再經(jīng)氣囊測(cè)壓表放出沖洗前注入的生理鹽水，使壓力維持在原有正常水平。正常情況下，氣管切開后聲門下氣囊上方的容積約為10 ml［4］，所以沖洗的量不宜過大，以防引起嗆咳。對(duì)照組選擇深部吸痰即吸痰管插至遇到阻力后在上體0.5～1 cm，吸痰管遇到阻力時(shí)插入深度約為15～23 cm，吸痰后不進(jìn)行沖洗。

1.2.3 觀察指標(biāo)(評(píng)價(jià)方法) ①高壓氧治療過程中全程監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，取其均數(shù)。②記錄艙內(nèi)2 h吸痰間隔時(shí)間。③觀察痰液及吸引物的顏色，有無肉眼可見的血性液體，同時(shí)每日留取2 ml痰液送檢，進(jìn)行隱血試驗(yàn)。④按照患者有無嗆咳。⑤根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］由高壓氧艙醫(yī)生結(jié)合患者的臨床癥狀及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，判斷有無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。