趙祥玲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，安徽六安 237005

COPD合并氣胸的誤診和漏診22例分析

趙祥玲
安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院呼吸內(nèi)二科，安徽六安 237005

目的 對(duì)COPD合并氣胸的誤診和漏診病例進(jìn)行分析，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性總結(jié)誤診和漏診COPD合并氣胸22例，分析原因，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。 結(jié)果 多誤診為哮喘急性發(fā)作、COPD急性發(fā)作、冠心病等。經(jīng)胸腔抽氣或閉式引流，復(fù)張18例。 結(jié)論 對(duì)COPD合并氣胸的患者，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，胸部的X線和CT檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，減少誤診和漏診的發(fā)生。

COPD合并氣胸；誤診；漏診；治療

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，并發(fā)氣胸（SP）時(shí)臨床癥狀與體征不典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診，經(jīng)常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的缺氧和心肺功能衰竭?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院誤診和漏診的COPD合并氣胸病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年11月～2011年1月在筆者所在科室治療的COPD合并氣胸患者89例，包括漏診和誤診22例，總漏診和誤診率為24.7%（22/89）。其中，男16例，女6例，年齡53～81歲，平均（69.5±2.1）歲，COPD病史到發(fā)生氣胸病程2～16年，平均（10.5±2.5年）。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患者均診斷為COPD急性加重期和Ⅱ型呼吸衰竭。其他并發(fā)癥包括，支氣管哮喘急性發(fā)作10例、肺炎4例、肺性腦病4例、肺結(jié)核4例、矽肺2例，另外，伴冠心病5例、高血壓3例。發(fā)病誘因包括：呼吸道感染伴咳嗽14例，行走、排便、負(fù)重等勞力活動(dòng)4例，情緒波動(dòng)2例，不明原因3例。心電圖改變：其中竇性心動(dòng)過速6例，肺型P波4例，房室早搏5例，陣發(fā)性室上速4例，ST-T波改變2例，異常Q波1例。

1.2 臨床表現(xiàn)與體征

所以患者主要的臨床表現(xiàn)與體征包括呼吸困難、咳嗽、咯痰、心悸、低血壓、缺氧發(fā)紺、氣管偏移、呼吸音降低、雙肺哮鳴音等。見表1。

表1 研究組COPD合并氣胸患者的臨床表現(xiàn)[n（%）]

1.3 誤診情況

總漏診和誤診率為24.7%，誤診持續(xù)時(shí)間（錯(cuò)誤診斷至糾正為正確診斷時(shí)間）為0.5～18 h。見表2。

表2 研究組COPD合并氣胸患者的誤診情況[n（%）]

1.4 氣胸的診斷與類型

其中20例經(jīng)X線確診，2例經(jīng)CT檢查確診。診斷為閉合性氣胸8例，交通性氣胸9例，張力性氣胸5例。氣胸部位：左側(cè)9例，右側(cè)10例，雙側(cè)3例。肺萎陷程度：＜20%有5例，20%～50% 5例，＞50%12例。

2 結(jié)果

對(duì)所有患者均采取祛痰止咳、抗感染和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療，并積極治療并發(fā)癥。8例閉合性氣胸患者中有5例肺萎陷程度＜20%患者肺經(jīng)抽氣3次，有7例臨床癥狀減輕，6～7 d愈合。其余14例經(jīng)胸腔閉式引流減壓，肺復(fù)張11例（78.6%），復(fù)張時(shí)間在4～12 d，平均（8.6±1.5）d。另外3例兩周后未愈合轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)治療，2例因嚴(yán)重感染和呼吸衰竭死亡，1例因張力性氣胸導(dǎo)致縱膈氣腫死亡。

3 討論

COPD合并SP常見于60歲以上的老年患者[2]，常由于COPD患者的肺組織廣泛性病變導(dǎo)致肺功能損害和降低，加之呼吸道嚴(yán)重感染和痰液分泌增多，使肺泡內(nèi)壓過大而肺泡破裂產(chǎn)生氣胸。慢性肺部感染時(shí)，可引起長(zhǎng)年咳嗽、咳痰，胸膜破裂處不易愈合，復(fù)張時(shí)間較長(zhǎng)。目前肺功能測(cè)定是氣道氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)，在使用支氣管擴(kuò)張劑情況下，F(xiàn)EV1/FVC＜70%可定性為不完全可逆性氣流受限。COPD臨床表現(xiàn)原有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，并發(fā)SP后可使癥狀加重，故易被誤診為COPD急性加重，且氣胸可為局限性，伴有肺大泡存在，氣胸體征不典型[3-4]。COPD的基礎(chǔ)病變是支氣管哮喘或者喘息性慢性支氣管炎，可產(chǎn)生端坐呼吸和兩肺哮鳴音等癥狀，容易診斷為支氣管哮喘，此時(shí)應(yīng)檢查兩肺哮鳴音響度不同和氣管偏移進(jìn)行進(jìn)一步確診。COPD對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響主要是產(chǎn)生肺性腦病，不能只注意患者神經(jīng)意識(shí)的表現(xiàn)而忽略了胸部的檢查，應(yīng)觀察患者是否有胸痛、呼吸困難等體征，考慮到并發(fā)氣胸的可能性情況，還要做X線和CT檢查防止漏診[5]。由于COPD導(dǎo)致患者心肺功能較差，呼吸困難，肺萎縮，可通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療，也可通過抽氣減輕癥狀，對(duì)嚴(yán)重患者可使用胸腔閉式引流，加快肺復(fù)張。肺大泡存在時(shí)不可盲目行閉式引流，易造成醫(yī)源性氣胸[6]。閉合緩慢的患者需進(jìn)行外科開胸手術(shù)，也是目前手術(shù)的主要方式之一[7-8]。手術(shù)關(guān)鍵步驟是結(jié)扎肺大泡，修補(bǔ)漏氣和胸膜固定[9]。筆者認(rèn)為，心功能≤3級(jí)，且肝腎功能允許者，可一定程度放寬手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

本研究22例患者中，總漏診和誤診率為24.7%，容易誤診為哮喘急性發(fā)作、COPD急性發(fā)作、冠心病（心肌梗死或心絞痛）、高血壓和肺性腦病，誤診為哮喘急性發(fā)作和COPD急性發(fā)作概率最高，達(dá)36.3%。通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療，抽氣和胸腔閉式引流后，19例恢復(fù)復(fù)張，3例死亡，死亡率為13.6%。死亡率的數(shù)據(jù)需要大樣本臨床試驗(yàn)繼續(xù)驗(yàn)證。

COPD合并自發(fā)性氣胸時(shí)臨床常見的并發(fā)癥，臨床診斷時(shí)應(yīng)通過檢查氣管位置，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，對(duì)比兩肺的哮鳴音高低，做X線和CT檢查，可有效減少COPD并發(fā)氣胸的漏診和誤診[10-11]。通過祛痰止咳、抗感染和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療或抽氣和胸腔閉式引流，可有效的加快患者肺復(fù)張，死亡率較低，值得臨床推廣。

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Misdiagnosis and missed diagnosis analysis for COPD complicated with pneumothorax

ZHAO Xiangling
The Second Respiratory Department, Liu'an Hospital Affiliated to Medical University of Anhui,Liu'an 237005,China

ObjectiveFor COPD complicated with pneumothorax misdiagnosis and missed diagnosis cases analysis and experience of treatment.MethodsA retrospective summary of misdiagnosis and missed diagnosis of COPD complicated with pneumothorax in 22 cases,analysis the reasons,summarize the experience of treatment.ResultsMost misdiagnosed as acute exacerbations of asthma,COPD acute attack,Coronary heart disease and so on.After drainage pleural gas or closed drainage,18 cases recruited.ConclusionTo patients of COPD with pneumothorax,should do physical examination,X-ray and CT examination conscientiously,diagnosis under the clinical situation,reduce the rate of misdiagnosis and missed diagnosis.

COPD with pneumothorax;Misdiagnosis;Missed diagnosis;Treatment

R563.9

A

2095-0616（2012）11-53-02

2012-04-26）