王志遠，石衛(wèi)東，劉美含，陳恩琪，姜 微

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130033）

大動脈瘤的影像檢查有超聲、CTA、MRA、DSA等方法。由于MRA檢查費用較高、檢查時間長且要求患者嚴格制動，DSA檢查費用高且屬有創(chuàng)、并有一定的禁忌癥，故臨床對動脈瘤的診斷通常采用超聲及CTA檢查［1］。目前，國內(nèi)外在超聲及CTA對大動脈瘤的臨床應用方面的研究較多，但大多針對一種影像學特點進行分析研究，或對單一動脈瘤的多種影像學診斷方法進行研究［2］，而對三種大動脈瘤在這兩種檢查的對比分析研究較少。本文對比彩色多普勒超聲及CTA的大動脈瘤檢查結果，分析兩者在動脈瘤診斷中的優(yōu)勢及限度，探討兩種方法在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2011年1月住院的7例大動脈瘤患者，術前均采用超聲和CTA檢查，全部通過手術證實。臨床診斷假性動脈瘤2例，真性動脈瘤2例，主動脈夾層（亦稱夾層動脈瘤）3例。其中，男性4例，女性3例（男女比例，4：3），年齡32－66歲，平均54歲。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用PHILIPS IU22彩色多普勒成像儀，分別采用3.5MHz探頭探查深部血管，10 MHz探頭檢查四肢血管。采用適當?shù)娜尤莘e、壁濾波、脈沖重復頻率，聲束與血流方向的夾角小于60度，觀察不同類型的動脈瘤的二維及彩色多普勒表現(xiàn)?；颊呷∏‘?shù)捏w位，沿相應血管走行區(qū)進行縱、橫切面掃查。二維切面觀察瘤體大小及形態(tài)、瘤頸、瘤壁有無搏動、血管內(nèi)有無夾層剝離及附壁血栓或斑塊、與鄰近重要血管的關系及距離、動脈瘤體對周圍組織有無壓迫等。CDFI：顯示瘤體內(nèi)血流速度、性質、方向及色彩。假性動脈瘤應明確來源動脈。主動脈夾層時，識別真腔和假腔，尋找破口，測量血流速度，并注意頻譜時相，探查其分支血管供血來源于真腔還是假腔。

CTA檢查：Philips Brilliance 64排CT掃描機，首先行肘靜脈穿刺建立經(jīng)脈通道，患者平臥掃描正位及側位定位像，掃描范圍為上下均大于考慮動脈瘤范圍10cm，掃描方向為頭足向。采用雙筒高壓注射器，對比劑用量約每千克體重1ml，速度4.0 ml／s，另一注射生理鹽水30－40ml，速度3.0ml／s，全部注射時間共計30s－32.5s，采用 Bolus Tracking，設定觸發(fā)閾值為100HU。掃描參數(shù)：電壓120KV，電流300mA，掃描旋轉速度0.5s／rot，準直器寬度：64mm×0.625mm，螺距：0.704，總掃描時間12－14s。掃描完成后進行回顧性重建原始數(shù)據(jù)：層后0.8mm，層間隔0.6mm，矩陣512×512，DFOV為350mm，重建數(shù)據(jù)傳入工作站上進行后處理重建。重建方法包括容積顯示、最大密度投影、多平面重組等，同時結合原始橫斷面圖像進行分析。

2 結果

7例大動脈瘤患者中，假性動脈瘤2例，2例真性動脈瘤，3例主動脈夾層（見表1）。

表1 7例大動脈瘤患者超聲與CTA正確診斷例數(shù)對照

2例假性動脈瘤，超聲表現(xiàn)為主動脈一側的囊性低回聲，周邊包膜強回聲，與主動脈相連，CDFI：來源于主動脈的血流呈“雙期雙相”改變。CTA顯示主動脈旁的囊狀突起，以寬基底與主動脈相連，周圍低密度環(huán)繞（見圖1）。2例真性動脈瘤，超聲表現(xiàn)為動脈局部瘤樣擴張，瘤壁與相鄰動脈壁相延續(xù)，瘤體內(nèi)可見附壁血栓；CDFI：瘤體內(nèi)呈低速渦流血流信號（見圖2）。CTA均顯示動脈局部管腔瘤樣擴張，管腔內(nèi)徑增寬，瘤體內(nèi)可見附壁血栓。

圖1 腘動脈假性動脈瘤CTA重建圖像

圖2 腹主動脈真性動脈瘤超聲圖像

主動脈夾層，超聲2例明確診斷，1例高度懷疑（僅顯示動脈增寬及局部附壁血栓、但未探及明確膜樣回聲）。CTA檢查中3例均明確診斷，提示內(nèi)膜破口位置及夾層的累及范圍（超聲及CTA特征性表現(xiàn)檢出情況見表2、表3）。

表2 7例大動脈瘤患者超聲特殊表現(xiàn)檢出情況

表3 7例大動脈瘤患者CTA特殊表現(xiàn)檢出情況

7例大動脈瘤中有1例假性動脈瘤手術證實來源動脈為髂總動脈，超聲提示來源于腹主動脈下段。手術所見7例大動脈瘤管壁上4例可見鈣化，超聲檢查均顯示，CTA僅2例提示管壁鈣化。

3 討論

3.1 大動脈瘤的超聲與CTA表現(xiàn)

3.1.1 真性動脈瘤超聲與CTA表現(xiàn) 超聲檢查，二維圖像顯示病變的動脈段呈梭形或囊狀膨大，瘤壁與動脈壁的三層結構一致，并且相連續(xù)，擴張的動脈段外徑為近端或遠端正常動脈外徑的1.5倍以上，瘤壁內(nèi)膜增厚、毛糙、伴有斑塊，瘤腔內(nèi)?？梢姷突芈暬蛑械然芈暤母奖谘扳}化。CDFI：于擴張的動脈段內(nèi)探及紊亂血流信號，紊亂程度與動脈擴張大小呈正比，在明顯擴張的動脈瘤中，還可看到渦流。

CTA檢查，動脈管徑呈不規(guī)則擴張，邊緣清楚，瘤體與動脈密度一致，其內(nèi)瘤壁呈不均勻增厚。

3.1.2 假性動脈瘤超聲與CTA表現(xiàn) 超聲檢查，二維圖像顯示動脈旁無回聲或混合回聲區(qū)；CDFI：瘤腔內(nèi)血流緩慢或呈渦流，有時表現(xiàn)為半紅半藍的旋轉血流信號，若能清晰顯示瘤頸部或破裂口則在破裂口或瘤頸部常能探及特征性“雙期雙相”血流頻譜。當壓迫瘤體近側來源動脈時，瘤體可縮小，瘤體的搏動性也明顯減弱，瘤頸部和瘤腔內(nèi)血液流速減低［3］。

CTA檢查，假性動脈瘤主要表現(xiàn)為擴張的囊腔，與相鄰動脈同步同程度強化，囊腔內(nèi)可有血栓形成；可顯示母體血管通向瘤體的破口，以及通過瘤體密度變化反映出血液動力學改變；增強掃描早期，瘤體多顯影淺淡，稍后瘤體明顯強化與動脈密度接近，隨后動脈密度下降，而瘤體密度減低遲于動脈。如果破口較大，瘤體密度改變可與動脈同步。

3.1.3 主動脈夾層超聲與CTA表現(xiàn) 超聲檢查，二維圖像顯示受累動脈內(nèi)膜分離，分離的內(nèi)膜呈線狀回聲，將血管分隔成真、假兩腔，當假腔內(nèi)有血栓形成時，內(nèi)部有實性回聲，內(nèi)膜貼附于血栓表面，急性期常見分離的內(nèi)膜隨心動周期不停地擺動，慢性期分離的內(nèi)膜較固定。CDFI可顯示同一動脈管腔內(nèi)血流被分離的內(nèi)膜和血栓分開，同一條動脈同一水平存在兩種不同性質的血流，分別代表真、假腔血流。

CTA檢查可顯示主動脈內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，一半內(nèi)移5mm以上，此征象具有診斷價值，一般情況下，病變部位越廣泛，假腔越大；增強后，真、假兩腔可同時顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高；CT增強掃描能較清晰顯示撕裂內(nèi)膜片［4］，CT橫斷圖像上呈彎曲的線狀低密度影。

3.2 超聲與CTA對大動脈瘤診斷的優(yōu)勢及限度

3.2.1 CTA對大動脈瘤位置診斷的準確性優(yōu)于超聲檢查 CTA可將病變的血管強化，其后期強大的軟件功能及豐富的后處理技術［5］可逼真地顯示動脈瘤的部位、與周圍結構的毗鄰關系，能正確的對動脈瘤進行定位，尤其對假性動脈瘤的來源動脈可明確診斷。本組有1例超聲提示腹主動脈假性動脈瘤，CTA診斷為右髂總動脈瘤，后經(jīng)手術證實為右側髂總動脈假性動脈瘤。

超聲可對病變位置直接掃查，方便、無創(chuàng)，可兼顧病變以外的其他部位。但分辨率相對較低，圖像不夠直觀，缺乏整體性；尤其對于腹部血管，因受腸氣干擾較重，或動脈瘤與相鄰的正常動脈有重疊時，其動脈瘤位置判定的準確率相應受影響。

3.2.2 超聲對真性動脈瘤與假性動脈瘤區(qū)分優(yōu)于CTA 彩色多普勒超聲可以實時顯示血流動力學變化，可明確血流方向、速度，明確假性動脈瘤的瘤頸及破口位置，進而明確區(qū)分真性動脈瘤及假性動脈瘤。CTA因其不能動態(tài)顯像，對于帶有不對稱附壁血栓的真性動脈瘤很容易與假性動脈瘤相混淆。

3.2.3 CTA對主動夾層的確診優(yōu)于超聲檢查CTA對主動脈夾層動脈瘤成像有其獨特的優(yōu)越性［6］。夾層動脈瘤常累及胸主動脈及腹主動脈，CTA可不受胸骨及肺氣、腸氣的影響，對病變血管直接觀察；CTA對夾層動脈瘤的真腔和假腔的血流灌注情況、血管內(nèi)膜剝離長度和范圍均顯示理想；可觀察病變血管供血器官的受累情況，是真腔供血還是假腔供血。彩色多普勒超聲對血流較為敏感，但其受影響因素較多，如病變部位、聲束及血流方向等，有一定的漏診率；超聲檢查有時不能顯示夾層的全貌或全程，對破裂口及隔膜的顯示有一定的局限性；特別對于假腔內(nèi)血栓較多，血流速度緩慢，且肥胖，肺氣、腸氣較多的患者，CDFI的血流信號就更加不敏感。本組3例主動脈夾層中，1例彩超結果僅高度懷疑、但未得到明確診斷，另兩例超聲檢查明確診斷、與CTA相符。

3.2.4 超聲對管壁鈣化診斷優(yōu)于CTA 由于管壁鈣化內(nèi)部結構致密，與血管壁及鄰近的軟組織有明顯的聲阻抗差，可使超聲波全反射，故在超聲影像上顯示為強回聲。超聲對于判斷鈣化及確定鈣化在管壁上的位置具有較強的敏感度。而鈣化在CTA現(xiàn)象中呈高密度，于造影劑的高密度難以區(qū)分，僅管壁鈣化于造影劑間有低密度血栓存在時方可明確顯示。真性動脈瘤及夾層動脈瘤常好發(fā)于中老年人，動脈硬化為病因者占多數(shù)，常伴隨動脈管壁或動脈瘤管壁鈣化，明確管壁有無鈣化及鈣化發(fā)生的位置對判定動脈瘤損害程度有一定提示作用。

3.2.5 超聲在安全性等方面優(yōu)于CTA 超聲檢查簡便易行可兼顧其他部位的檢查，價格便宜無創(chuàng)，避免射線照射，免除造影劑過敏的風險，對于兒童、孕婦都可采用；超聲檢查不要求患者絕對制動，對于兒童及意識障礙的患者有絕對的優(yōu)勢；由于超聲檢查在體表進行，對于病變的定位可以體表標志位參照點，對外科手術定位起到一定的輔助作用；超聲檢查還可反復操作，故可對病變治療效果進行評估。

隨著經(jīng)食管超聲心動圖、動態(tài)三維超聲及血管超聲造影等新技術的不斷發(fā)展，超聲檢查對動脈瘤的評價會更加完善［7］。Clevert等［8］認為，血管超聲造影應用于腹部動脈檢查時，可更清晰的顯示動脈瘤瘤體的走行及瘤壁情況，實時動態(tài)觀察并清晰顯示血流是來源于主動脈夾層的真腔還是假腔，在某種程度上甚至可以部分代替CTA［9］。

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