王錦卓，姚 宇，韓 偉，麻海春，李 莉

（1.長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130042；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

近年來(lái)，隨著病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCA）在臨床上的廣泛應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)有了很大的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，在滿足充分有效鎮(zhèn)痛目的的同時(shí)，還應(yīng)考慮藥物對(duì)產(chǎn)后子宮收縮的影響以及藥物在母體乳汁中的濃度。另外，產(chǎn)婦希望保持產(chǎn)后清醒，能與新生兒密切接觸、照顧新生兒。這就給術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)舒芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，比較其對(duì)產(chǎn)婦泌乳及新生兒的影響，進(jìn)一步為剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥的選擇及方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)，擇期在脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉（Combined spinal epidural anesthe－sia，CSEA）下行剖宮產(chǎn)術(shù)的年齡21－35歲，體重52－83kg，孕周37－42周，足月單胎的健康產(chǎn)婦60例，隨機(jī)均分為三組，硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組）、靜脈鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）和肌肉注射鎮(zhèn)痛組（M組），每組20例。

1.2 方法 三組產(chǎn)婦均未用術(shù)前藥，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）并建立靜脈通路。常規(guī)0.5%的重比重布比卡因硬膜外麻醉。術(shù)畢E組應(yīng)用0.1%羅哌卡因＋舒芬太尼50 μg進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。Ⅰ組應(yīng)用100μg舒芬太尼進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，兩組均用負(fù)荷量5ml，持續(xù)2ml／h，鎖定時(shí)間15min，自控劑量0.5ml。M組采用間斷肌肉注射哌替啶鎮(zhèn)痛，每次50－100mg，根據(jù)情況間斷6h，可重復(fù)用藥，24h內(nèi)不超過(guò)3次。所有產(chǎn)婦在產(chǎn)后均實(shí)行早接觸、早吮吸，母嬰同室，按需哺乳。

1.3 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

以視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score VAS）評(píng)估術(shù)后12h、24h、48h鎮(zhèn)痛效果。用放射免疫法檢測(cè)術(shù)前、24h、48h血漿泌乳素（PRL）。觀察新生兒哺乳后12、24、48h的神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA評(píng)分）：滿分40分，＜35分為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS的評(píng)分

三組產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)術(shù)后12h、24h和48h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的測(cè)定VAS值，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，E組和I組與M組測(cè)定的數(shù)值相比均有明顯差異，P＜0.05；而E組和I組測(cè)定的VAS數(shù)值之間無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分的變化（）

表1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分的變化（）

注：*P＜0.05與M組比較

48h E組 2.25±0.64＊ 2.35±0.59＊ 1.50±0.76組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后＊I組 2.18±0.20＊ 2.45±0.67＊ 1.35±0.81＊M組5.05±1.19 5.50±1.19 5.00±0.56

2.2 三組產(chǎn)婦初乳時(shí)間、24h哺乳次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生情況

E組和I組產(chǎn)婦初乳時(shí)間均顯著早于M組，P＜0.05；且E組和I組產(chǎn)婦24h哺乳次數(shù)均顯著多于M組，P＜0.05；而E組和M組產(chǎn)婦均有一例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，I組則有5例，組間比較差異有顯著性，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 三組產(chǎn)婦初乳時(shí)間、哺乳次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生情況（）

表2 三組產(chǎn)婦初乳時(shí)間、哺乳次數(shù)及惡心嘔吐發(fā)生情況（）

注：*P＜0.05與M組 比較，#P＜0.05與I組比較

組別 初乳時(shí)間（h） 24h哺乳次數(shù)（次） 惡心嘔吐（例）E組 22.10±4.95＊ 9.75±1.83＊ 1＃I組 22.15±4.76＊ 9.60±2.01＊ 5 M 組 28.95±5.42 1.35±2.81 1＃

2.3 三組產(chǎn)婦血漿PRL的變化情況

E組和I組產(chǎn)婦術(shù)后24h、48h血漿PRL顯著高于 M組，P＜0.05；而三組產(chǎn)婦術(shù)后24h、48h血漿PRL顯著高于術(shù)前，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 三組產(chǎn)婦血漿PRL的變化（ng／ml，）

表3 三組產(chǎn)婦血漿PRL的變化（ng／ml，）

注：＊P＜0.05與M組 比較，#P＜0.05與 術(shù)前比較

48h E 組 191.38±17.00 373.90±36.90＊#401.29±26.23＊#組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后I組 189.75±18.31 371.02±35.37＊#401.79±13.00＊#M 組 190.97±15.92 310.49±36.02#341.32±30.99#

2.4 三組新生兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NBNA的變化情況

E組、I組和 M組新生兒在術(shù)后12h、24h和48h的NBNA觀測(cè)結(jié)果均無(wú)明顯差異，P＞0.05，見(jiàn)表4。

表4 三組新生兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NBNA的變化（）

表4 三組新生兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NBNA的變化（）

48h E組組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后37.5±1.1 38.0±1.1 38.2±1.1 I組 37.6±1.0 38.1±1.0 38.2±1.0 M組37.8±1.1 37.8±1.0 37.9±0.9

3 討論

病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）是目前臨床常用的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，新型阿片類藥物舒芬太尼（Sufentanil）是芬太尼的衍生物，是目前作用于人體最強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，其對(duì)呼吸的抑制作用較弱，血壓穩(wěn)定性良好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，且惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低。本實(shí)驗(yàn)采用1μg／ml的舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果比較滿意［1］。

羅哌卡因是一種新的長(zhǎng)效的酞胺類局麻藥，Kampe等［2］研究顯示0.1% 羅哌卡因與0.5μg／ml舒芬太尼聯(lián)合使用減少了舒芬太尼的用量，并可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與之相同，說(shuō)明合適的濃度配比能夠在鎮(zhèn)痛效應(yīng)和不良反應(yīng)之間取得了良好的平衡。

PRL是由垂體前葉嗜酸細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)激素，其主要作用為促進(jìn)乳腺生長(zhǎng)發(fā)育，發(fā)動(dòng)和維持泌乳。本研究通過(guò)應(yīng)用舒芬太尼及羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，E組與I組：VAS評(píng)分顯著低于M組；術(shù)后24h、48h血漿PRL明顯多于術(shù)前及肌注組，初乳時(shí)間明顯提前，24h哺乳次數(shù)明顯增多。但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)靜脈鎮(zhèn)痛可以使產(chǎn)婦充分休息，有利于術(shù)后恢復(fù)和分泌乳汁，但惡心、嘔吐發(fā)生率較高，可能與阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼持續(xù)靜脈應(yīng)用對(duì)腸蠕動(dòng)的抑制及對(duì)嘔吐中樞的興奮有關(guān)。

舒芬太尼是目前已知鎮(zhèn)痛效價(jià)最高的阿片受體激動(dòng)劑，黃德櫻等［3］研究結(jié)果顯示等數(shù)量的舒芬太尼在保護(hù)和促進(jìn)新生兒腦神經(jīng)系統(tǒng)功能方面起重要作用。本研究也表明，舒芬太尼能通過(guò)母乳被新生兒吸收，但對(duì)新生兒神經(jīng)行為沒(méi)有影響。

總之，本研究表明良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能改善產(chǎn)婦泌乳，提高母乳喂養(yǎng)的成功率，而舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛可顯著改善產(chǎn)婦的泌乳且對(duì)新生兒NABA無(wú)影響。

［1］劉志雙，李 星，柳順鎖，等.剖宮產(chǎn)手術(shù)后硬膜外腔持續(xù)鎮(zhèn)痛效果及對(duì)泌乳和腸蠕動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：64.

［2］Kampe S，Veltkamp A，Kiencke P，et al.Continuous epidural infusion of ropivacaine with sufentanil 1.5microg x mL（－1）for postoperative analgesia after total knee replacement［J］.Can J Anaesth，2003，50（6）：617.

［3］黃德櫻，吳 江.舒芬太尼和芬太尼在新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：120.