張 琳

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科,福建福州,350000)

目前,我國腸癌的患病率在逐年增加,而惡性腫瘤患者圍術(shù)期常伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下,故選擇合適的營養(yǎng)方式,改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能對圍術(shù)期腸癌患者有一定的幫助。近年來,隨著腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的發(fā)展和人們對腸內(nèi)營養(yǎng)作用的認(rèn)識,傳統(tǒng)的營養(yǎng)觀念受到一定的挑戰(zhàn)。本文旨在通過比較腸癌患者不同營養(yǎng)方式的給予,觀察腸內(nèi)外營養(yǎng)對其術(shù)后營養(yǎng)和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年1月本院收治的經(jīng)腸鏡確診腸癌患者60例,其中男39例,女21例,年齡42～74歲。上述患者術(shù)前均未行放療、化療,影像學(xué)檢查未見他處轉(zhuǎn)移征象,無內(nèi)分泌、代謝性疾病,肝腎功能正常,無合并嚴(yán)重慢性病。將60例患者隨機(jī)分為3組,即含谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)組(Gln組),普通腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組),腸外營養(yǎng)組(PN組),每組各20例,各組在年齡、性別、腫瘤TNM分期、手術(shù)方式等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方案

Gln組及EN組患者于術(shù)后1d通過胃管注入0.9%生理鹽水250 mL。第2天開始加用華瑞制藥公司的能全力胃管內(nèi)緩慢滴入(500 mL/瓶,含熱卡2092 kJ,其中糖61.5 g、蛋白質(zhì) 20 g、脂肪9.5g、纖維素7.5g、礦物質(zhì)3.0g、維生素0.15g),滴速初始20mL/h,逐漸增加,最大滴速100mL/h。能全力總量:術(shù)后第2天500mL,第3天1000mL,術(shù)后第4天開始每日2000 mL,共7 d。Gln組在EN組基礎(chǔ)上另加谷氨酰胺30 g/d,分3次給予。PN組于術(shù)后1 d開始連續(xù)從中心靜脈導(dǎo)管處輸入7 d,配方:熱卡:120 kJ/(kgod),糖脂比:3∶2,氮量:0.2 g/(kgod),同時補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、維生素、微量元素。Gln和EN組能量不足的由靜脈補(bǔ)足,氮量和熱量與PN組相同。

1.3 檢測內(nèi)容

于術(shù)前1 d,術(shù)后1 d、10 d分別檢測以下指標(biāo):體質(zhì)量(BW)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB);淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞 、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)。同時觀察患者肛門排氣時間、住院時間、拆線時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 各組營養(yǎng)指標(biāo)的變化比較

術(shù)后1 d各組營養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)前下降(P<0.05,P<0.01),術(shù)后10 d上述指標(biāo)均有所恢復(fù),以BW、TSF、AMC3項指標(biāo)恢復(fù)最貼近術(shù)前1 d(P>0.05),見表 1。

表1 手術(shù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化()

表1 手術(shù)前后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)的變化()

與術(shù)前 1 d比較,＊P<0.05;＊＊P<0.01

組別 時間 BW/kg TSF/mm AMC/cm TP/g·L-1 ALB/g·L-1 Gln組(n=20) 術(shù)前1 d 58.5±8.6 11.9±4.6 21.5±3.9 69.0±5.8 40.7±4.4術(shù)后 1 d 50.5±8.0＊＊ 9.3±4.7 17.7±3.8＊＊ 58.4±5.5＊＊ 33.4±4.0＊＊術(shù)后 10 d 56.6±8.3 11.0±4.4 20.6±3.8 60.0±3.9＊＊ 37.4±3.2＊＊EN組(n=20) 術(shù)前1 d 59.4±8.9 12.0±4.7 21.6±3.6 69.4±6.8 40.9±5.4術(shù)后 1 d 50.1±8.8＊＊ 8.3±4.5＊ 17.6±3.2＊＊ 57.5±5.6＊＊ 32.9±8.8＊＊術(shù)后 10 d 57.4±8.7 10.9±4.3 20.4±3.4 66.4±4.2 36.6±4.1＊＊PN組(n=20) 術(shù)前1 d 60.4±8.2 13.4±5.4 24.5±2.7 71.1±6.3 40.9±4.6術(shù)后 1 d 49.3±8.2＊＊ 8.2±4.6＊＊ 16.2±3.8＊＊ 58.8±3.6＊＊ 32.5±3.2＊＊術(shù)后 10 d 57.2±7.9 11.3±4.6 23.0±2.8 64.4±5.6＊＊ 34.4±4.1＊＊

2.2 各組免疫指標(biāo)的變化比較

術(shù)后1d各組相關(guān)免疫指標(biāo)均較術(shù)前下降(P<0.05,P<0.01),術(shù)后10 d上述指標(biāo)均有所恢復(fù),Gln組術(shù)后免疫指標(biāo)較EN及PN組升高(P<0.05,P<0.01)。見表 2。

表2 手術(shù)前后相關(guān)免疫指標(biāo)的變化()

表2 手術(shù)前后相關(guān)免疫指標(biāo)的變化()

與術(shù)前 1 d比較,＊P<0.05;＊＊P<0.01;與Gln組比較,#P<0.05,##P<0.01。

組別 時間 CD4+T/% CD8+T/% CD4+/CD8+ IgG/mg·mL-1IgM/mg·mL-1IgA/mg·mL-1 Gln組(n=20) 術(shù)前1 d 42.7± 9.6 24.9±7.1 1.9±0.8 11.6±2.3 1.0±0.3 2.3±0.8術(shù)后1 d 33.7±10.1＊＊ 26.2±7.4 1.4±0.6＊ 9.4±1.8＊＊ 0.8±0.3 1.8±0.5＊術(shù)后10 d 44.9± 6.7 19.7±5.3＊ 2.4±0.8 12.2±2.0 1.3±0.5 2.9±0.9＊EN組(n=20) 術(shù)前1 d 38.3± 7.7 23.7±7.4 1.8±0.7 11.5±2.7 1.0±0.4 2.2±0.9術(shù)后1 d 28.5±10.4＊＊ 24.6±10.2＊ 1.3±0.7＊ 10.0±2.6 0.8±0.3 1.8±0.7術(shù)后10 d 40.0± 7.8##22.6±5.9# 1.9±0.6# 12.1±2.5 1.2±0.4 2.7±1.3 PN組(n=20) 術(shù)前1 d 37.3±11.1 25.8±8.3 1.6±0.7 12.5±1.9 1.0±0.4 2.1±0.8術(shù)后1 d 28.0± 9.7＊＊ 26.7±8.5 1.3±0.8 10.0±1.2＊＊ 0.9±0.4 1.8±0.7術(shù)后10 d 35.1± 6.5##26.4±9.1## 1.5±0.8## 12.4±1.6 1.3±0.4＊ 2.1±0.9##

2.3 手術(shù)情況比較

3組中Gln組住院天數(shù)、肛門排氣時間、拆線時間最短,并發(fā)癥發(fā)生率最低,其中住院天數(shù)與PN組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較()

表3 3組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較()

與PN 組比較,＊＊P<0.01。

指標(biāo) Gln組(n=20)EN組(n=20)PN組(n=20)肛門排氣時間(h) 3.7±0.8 4.0±0.6 4.1±0.9住院天數(shù)(d) 12.1±2.3＊＊ 13.7±3.4＊＊ 19.3±3.1拆線時間(d) 8.3±0.3 8.5±1.1 8.5±1.0并發(fā)癥發(fā)生率(%) 32.8 39.6 35.9

3 討 論

腸癌患者手術(shù)前因營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、腫瘤本身消耗等多種因素,造成不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂和免疫功能低下,且手術(shù)本身也抑制了患者的免疫功能[1],故合適的營養(yǎng)支持糾正營養(yǎng)不良對改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能有一定的作用。

研究[2]表明,術(shù)后2 h小腸的蠕動功能和腸鳴音即可恢復(fù),故早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理要求,有利于維持腸道正常通透性和絨毛的高度,保護(hù)腸道黏膜屏障,維持其微環(huán)境的平衡,調(diào)節(jié)腸道正常菌群,防止菌群移位[3],同時腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低高分解代謝,刺激胃腸激素和免疫球蛋白分泌,提供均衡的營養(yǎng),從而改善術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)[4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)還可以促進(jìn)腸功能恢復(fù),縮短排氣時間和住院天數(shù)[5],本研究的結(jié)果與之相符。血清白蛋白水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。3組患者術(shù)后1 d白蛋白及總蛋白水平較術(shù)前明顯降低,術(shù)后10 d較前恢復(fù),含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)組較普通腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組變化更為顯著,3組的體質(zhì)量、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍亦得到同樣的結(jié)果,說明含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)組更有利于促進(jìn)內(nèi)臟蛋白的合成,促進(jìn)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)。Melis等[6]研究發(fā)現(xiàn),谷氨酰胺可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,減輕肌蛋白分解,改善氮平衡。

機(jī)體的抗腫瘤機(jī)制是由細(xì)胞免疫和體液免疫共同完成,其中以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主,體液免疫產(chǎn)生的抗體對腫瘤也有一定的殺傷作用。Cheung等[7]認(rèn)為輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞之間的平衡是通過CD4+和CD8+細(xì)胞的百分比來表現(xiàn),CD4+/CD8+比值可作為衡量腸癌手術(shù)后患者免疫抑制程度的重要指標(biāo)。Tsamandas等[8]報道,惡性腫瘤患者B細(xì)胞增殖及產(chǎn)生抗體的能力減弱,說明腫瘤同時抑制了細(xì)胞免疫和體液免疫。IgA和IgG作為體液免疫的重要免疫球蛋白,對抑制腫瘤細(xì)胞也有極其重要的作用,常被很多專家作為重要的免疫考察指標(biāo)[9]。本研究顯示,術(shù)后10dCD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG較術(shù)前及術(shù)后1 d升高,其中含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)組變化更為顯著,說明含谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)組對提高術(shù)后機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫有一定作用。谷氨酰胺是快速增殖細(xì)胞的主要營養(yǎng)物質(zhì),可以提高淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞的功能。谷氨酰胺可促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞增殖、改善腸道通透性、防止細(xì)菌移位,對機(jī)體免疫功能具有保護(hù)作用。

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