文/鄭功成

關(guān)于建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡膸讉€著力點

文/鄭功成

經(jīng)過近幾年的強力推進，我國已基本實現(xiàn)“普惠醫(yī)?！钡哪繕?biāo),開始進入建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡男码A段。按照事物的階段性發(fā)展規(guī)律和特點，當(dāng)前和今后一個時期，建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！币谝韵聨讉€關(guān)系公平、統(tǒng)籌、可持續(xù)的關(guān)鍵問題上著力下功夫。

一、著力鞏固和擴大城鄉(xiāng)全覆蓋成果

鞏固和擴大覆蓋面是現(xiàn)實的要求。我國基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)，95%以上的城鄉(xiāng)居民被醫(yī)療保障制度所覆蓋。然而，這個全民醫(yī)保至少有三個問題值得清醒審視。其一，目前的參保率是有“水分”的。其中，重復(fù)參保、一人幾個“保號”就是“水分”的表現(xiàn),這一“水分”到底有多大雖然缺乏詳細的數(shù)據(jù)支撐,但至少6000多萬已經(jīng)參加了職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)是需要扣除的,還有相當(dāng)一部分已經(jīng)變成城鎮(zhèn)常住戶口的農(nóng)民工及其家屬實際上被城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所覆蓋,因此,有的專家經(jīng)過廣泛調(diào)研，在掌握了多個城市的重復(fù)參保人數(shù)之后，提出給現(xiàn)在的參保率打“九折”應(yīng)當(dāng)是有事實依據(jù)的。其二，參保率是動態(tài)的。每年都有相當(dāng)數(shù)量的人如新生兒需要加入醫(yī)保，每年都有為數(shù)眾多的人因就業(yè)崗位轉(zhuǎn)換而在制度間轉(zhuǎn)換醫(yī)保關(guān)系，每年都有一定數(shù)量的人因死亡而必須退出醫(yī)保，等等。參保的動態(tài)特點要求加強動態(tài)管理，做好經(jīng)常性的參保、續(xù)保工作。其三，目前的參保率尚未達到真正意義上的全民覆蓋目標(biāo)。我國的人口基數(shù)大，百分之五的人沒有參保就是6000多萬人無基本醫(yī)療保障,超過法國的總?cè)丝??；谏鲜鋈c，千萬不可因為現(xiàn)在的覆蓋率達到了95%而放松鞏固和擴大覆蓋面?；鶎咏?jīng)辦機構(gòu)的同志說得好：“一個人沒參保，在全國僅占十幾億分之一，而對于一個人、一個家庭而言就是百分之百?！睉?yīng)當(dāng)用這樣的理念來指導(dǎo)繼續(xù)擴面。

鞏固和擴大覆蓋面是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求。醫(yī)保參保率與覆蓋面不僅是個數(shù)量問題，而且是個質(zhì)量問題。全民參保是人人公平享有基本醫(yī)療保障的前提條件，也是法律賦予每個公民的基本權(quán)利。不論有多少人沒有參保，或者因何種原因沒有參保，都說明法律賦予他們的合法權(quán)利沒有得到落實、公平參保的機會沒有變?yōu)楝F(xiàn)實。正因為如此重要，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃將鞏固和擴大覆蓋面列為健全全民醫(yī)保體系之首。不僅如此,強調(diào)鞏固和擴大覆蓋面是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求,還在于要擠掉統(tǒng)計數(shù)據(jù)中的“水分”,確保數(shù)據(jù)的真實準確,而這就要求盡快排除體制性障礙,統(tǒng)一經(jīng)辦機制和信息系統(tǒng)。

鞏固和擴大覆蓋面是對管理“后勁”的考驗。大規(guī)模的擴面容易引起各級政府和經(jīng)辦機構(gòu)的重視，在基本實現(xiàn)全民覆蓋后容易產(chǎn)生松勁情緒，甚至忽視尚未參保的百分之幾的人。其實，被漏在保障網(wǎng)外的人口往往是難以覆蓋的人口，他們或居住偏僻地帶，或處于高流動狀態(tài)，或因生活極端困難而無暇顧及，或就是不相信醫(yī)療保險而拒絕參與。因此，做好剩下的百分之幾的人的參保工作，真正實現(xiàn)應(yīng)保盡保恰恰需要真功夫、細功夫。況且，除職工基本醫(yī)療保險外，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險與新型合作醫(yī)療都屬于自愿保險，今年參保明年不參保的情況都是可能的。因此，解決諸如此類的難點，沒有堅忍不拔的后勁難以奏效。

二、著力理順管理體制，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

我一直認為，按農(nóng)民、市民分別建立的醫(yī)保制度是計劃經(jīng)濟時代城鄉(xiāng)分割、分治的遺留物，它不僅是不公平的，也是與國家既定的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展方針與現(xiàn)代化建設(shè)必由之路完全相悖的，失之公平并且逆潮流的制度當(dāng)然無質(zhì)量可言。特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，這個概念從它產(chǎn)生之日起就不是一個規(guī)范的概念，因為它完全沒有合作醫(yī)療的性質(zhì)，而是與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一樣性質(zhì)的社會醫(yī)療保險，保留這樣一個概念已屬不當(dāng)，再要以這樣一個概念來維持城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)狀更屬荒謬，它事實上已經(jīng)成為阻礙我國醫(yī)療保險制度向前健康發(fā)展的重大阻力。近幾年來，成都、杭州、長沙、廈門和江蘇的許多地市，天津、寧夏、青海等?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)），相繼實施了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理的一體化，廣東今年也將全面實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，即表明城鄉(xiāng)分割的制度安排已經(jīng)不合時宜，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不可逆轉(zhuǎn)，這些地方先走城鄉(xiāng)一體化之路是順勢而為。

我認為，在“十二五”期間，全面深化醫(yī)療保險改革的第一要務(wù)就是加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，只有堅持推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能促使現(xiàn)行管理體制與經(jīng)辦機制沿著正確的方向變革?，F(xiàn)在一些地方讓商業(yè)保險公司經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療的做法，嚴重違背了社會醫(yī)療保險的追求目標(biāo)與商業(yè)保險公司的逐利本性，結(jié)果必然是和上世紀80年代中期政府讓商業(yè)保險公司經(jīng)辦集體企業(yè)養(yǎng)老保險一樣，造成社會醫(yī)療保險經(jīng)辦進一步混亂、商業(yè)保險公司則因不務(wù)正業(yè)而影響其商業(yè)性健康保險發(fā)展、國家還將付出不必要的代價，提升醫(yī)保質(zhì)量和發(fā)揮其基礎(chǔ)作用也無從談起?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃提出：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。”這是中央政府審時度勢作出的重大決策。從2009年醫(yī)改文件提出“探索建立”到“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的“加快建立”，是頂層決策的“質(zhì)”的飛躍，是從“倡導(dǎo)”邁向“推進”的標(biāo)志，也是總結(jié)先行地區(qū)成功經(jīng)驗所作出的科學(xué)判斷。因此，醫(yī)療保險是否實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)成為各地是否完成“十二五”醫(yī)改規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)的核心指標(biāo)。

當(dāng)然，推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不可避免地會遇到管理歸屬、經(jīng)辦資源往哪里整合等實際問題。對此，我在《中國醫(yī)療保險》第五期發(fā)表的《全面深化醫(yī)改需要理性選擇行動方案》一文中闡述了自己的觀點，即“盡快賦予人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障事務(wù)的責(zé)權(quán)，并實行問責(zé)制”，“取消農(nóng)村合作醫(yī)療獨立經(jīng)辦的做法，將一切醫(yī)療保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一到一個經(jīng)辦機構(gòu)”。這主要是基于人社部門的長期經(jīng)辦經(jīng)驗、我國城市化進程明顯加快且城市常住人口已經(jīng)超過農(nóng)村常住人口，再加上衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院不能脫鉤等多種因素綜合考慮的結(jié)論。當(dāng)然，解決這些問題，最好是中央政府要有頂層設(shè)計，讓下面有所遵循。如果事先不作明確規(guī)定，放任各地自行其是，必定是五花八門，連商業(yè)保險公司也大張旗鼓地介入了，今后再行整合時將成倍地增加難度，其帶來的公共資源浪費、行政效率難以提升等問題將進一步惡化。

三、著力改革支付制度，并與醫(yī)療救助緊密銜接

我認為，應(yīng)該樹立“收支平衡”、“協(xié)商互利”的支付理念并付諸實踐。“收支平衡”，即總額控制，是規(guī)避基金支付風(fēng)險的剛性原則。為此，要建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約機制，制定醫(yī)?；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點醫(yī)療機構(gòu)，將醫(yī)療機構(gòu)次均（病種）醫(yī)療費用增長控制和個人負擔(dān)定額控制情況列入醫(yī)保分級評價體系?！皡f(xié)商互利”，即支付制度改革與談判機制結(jié)合。由于信息的非對稱性，如果沒有醫(yī)療方的配合，對醫(yī)療費用的增長即使有剛性規(guī)定也難以真正控制，因為是醫(yī)療方掌握著對患者的診斷與醫(yī)療權(quán)。因此，樹立“協(xié)商互利”的理念很有必要。協(xié)商就是通過談判，建立購買服務(wù)特別是團購醫(yī)藥服務(wù)的付費機制，既維護服務(wù)提供方的合理收益，又避免醫(yī)療浪費，以充分發(fā)揮基金的使用效率。從各地已有的實踐來看，談判機制的實踐效果是良好的。如河南省濮陽市醫(yī)保部門通過與定點醫(yī)療機構(gòu)開展團購大病服務(wù)談判，極大地降低了血液透析費用。在確保質(zhì)量的前提下，參保職工血透每次只需自付20元、居民自付50元，年均分別減輕個人負擔(dān)2.8萬元、3.2萬元。一次血透費也由原來的450元降到縣級醫(yī)院380元、市級醫(yī)院410元，醫(yī)保按90%支付給醫(yī)院，其余費用由醫(yī)院解決。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)深有感慨：“協(xié)商出效益，團購必談判。”談判機制與行政方式相比，盡管都是管理手段，但在發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵與約束作用上，談判機制顯然更勝一籌。

同時，醫(yī)療保險制度還應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療救助緊密銜接。從我國醫(yī)療保險改革以來的實踐看，制度的效果如何，關(guān)鍵取決于是否真正滿足了低收入群體的基本需求。因此，對邊遠貧困地區(qū)和低收入群體的保障水平應(yīng)作為評估和檢驗醫(yī)療保險制度功能和績效的關(guān)鍵指標(biāo)，這是木桶原理的要求。如果發(fā)達地區(qū)和高收入群體能看得起病、看得好病，而老少邊窮地區(qū)居民和低收入群體依然“看病難、看病貴”，就不能說這一制度的質(zhì)量是高的，“人人公平享有”將大打折扣。必須看到，由于地理、歷史的原因，邊遠貧困地區(qū)占有的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)資源與發(fā)達地區(qū)相差甚遠。我近年來到貴州、湘西、川東等地區(qū)調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，在邊遠地區(qū)，依然有患大病的群眾因交通費、住旅館費等非醫(yī)療費用高昂而不敢到醫(yī)療資源豐富優(yōu)質(zhì)的城市看病，貧病之間的鏈條并未割斷。而要保障滿足低收入群體的基本醫(yī)療需求，關(guān)鍵又在于基本醫(yī)療保險要盡快與醫(yī)療救助緊密銜接起來，以進一步提高保障能力。像蘇州市那樣，建立基本醫(yī)保與醫(yī)療救助一體化運作機制，由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，民政、殘聯(lián)等負責(zé)監(jiān)督，如對救助對象進行確認等。兩項制度一體化運作后，對救助對象實施參保補助、實時救助、年度救助等全過程服務(wù)。一張社保卡在醫(yī)療費用結(jié)算時就可以同時享受兩項待遇，充分發(fā)揮兩項制度1+1大于2的功效。這里關(guān)鍵是搞好基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的結(jié)算銜接，提高符合醫(yī)療救助資格條件的患者的易得性。

四、著力加強經(jīng)辦能力建設(shè)

制度質(zhì)量與經(jīng)辦能力具有密不可分的正相關(guān)聯(lián)系。經(jīng)辦機構(gòu)是提升制度質(zhì)量的組織支撐體系，其能力水平?jīng)Q定著質(zhì)量高低。因此，在建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡倪M程中，健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，全面提升其經(jīng)辦能力，是一項非常重要并具有基礎(chǔ)意義的任務(wù)。

首先，要盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。同一個地區(qū)不應(yīng)當(dāng)存在二家或二家以上的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是需要順應(yīng)我國城市化進程，將合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或其他經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一整合到人社部門監(jiān)管的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，確保經(jīng)辦的統(tǒng)一，并賦予其法人自主權(quán)，真正向法人化、職業(yè)化的方向邁進；同時，還應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。這是杜絕因經(jīng)辦分割導(dǎo)致的重復(fù)參保、效率低下和資源浪費等弊端的治本之計。

其次，要高度重視經(jīng)辦隊伍建設(shè)。伴隨著全民醫(yī)保時代的到來，經(jīng)辦人員過少與服務(wù)對象過多的矛盾也日益突出，由此給經(jīng)辦能力建設(shè)帶來諸多障礙，也會直接影響經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量。有資料顯示，外國醫(yī)保參保人員與經(jīng)辦人員之比最高為4000：1（僅有印度，其他國家多在3000：1左右），我國平均為7000：1，不少城市甚至達到10000：1或 20000：1。經(jīng)辦人手少、服務(wù)量大帶來一系列問題：忙于應(yīng)對繁忙的日常事務(wù)，無暇組織專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，影響專業(yè)化建設(shè)；由于編制少，不少經(jīng)辦機構(gòu)為保障正常運轉(zhuǎn)，采取了臨時性用工方式，導(dǎo)致隊伍不穩(wěn)定，而專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)恰恰需要以穩(wěn)定的隊伍作為組織基礎(chǔ)；受編制限制，專業(yè)人才引進難，使得醫(yī)保稽核和監(jiān)管缺乏專業(yè)水平，力度和效率難以提升。此外，還存在著經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費少、服務(wù)設(shè)施設(shè)備不健全（有相當(dāng)一部分經(jīng)辦機構(gòu)租房辦公）等問題。不難看出，這些問題不是靠哪一個地方所能解決的。為此，中央層面應(yīng)該出臺統(tǒng)一的政策規(guī)定，改變由來已久的一地一策的現(xiàn)狀，從經(jīng)辦機構(gòu)的編制、人員、經(jīng)費等方面入手，加強經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡於▓詫嵉慕M織基礎(chǔ)。

再次，要全方位地提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦的能力與管理質(zhì)量。一方面，如全民醫(yī)保下的談判團購能力、充分發(fā)揮基金使用效率所必需的支付制度改革能力、對就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的監(jiān)管能力等，都應(yīng)當(dāng)成為新時期醫(yī)療保險經(jīng)辦能力的必要組成部分，并持續(xù)得到提升；另一方面，如果說前一時期的醫(yī)療保險擴面還可以粗放型經(jīng)辦的話，那么，未來將越來越要求精細化管理，這種精細化管理既要求權(quán)責(zé)到位、程序規(guī)范、運行高效，也要求服務(wù)周到細致并富有人性化，它直接體現(xiàn)著醫(yī)療保險的價值追求。

總之，我國的醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)進入到了一個新階段，隨著普惠全民的愿景即將實現(xiàn)，下一階段的任務(wù)更加繁重，這就是這一制度必須進入從講速度到講質(zhì)量的新階段，因此，優(yōu)化制度安排、深化體制改革和提升經(jīng)辦能力是更為艱巨但又是必須完成的任務(wù)。

（作者單位：中國人民大學(xué)）

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）