沈華亮（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革醫(yī)保先行

沈華亮
（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

以取消公立醫(yī)院藥品加成政策為突破口的醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革于7月1日在深圳市全面啟動(dòng)。取消藥品加成政策分兩階段進(jìn)行，第一階段先在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群、醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)實(shí)施；第二階段擴(kuò)大到全部就醫(yī)人群、全部藥品。從第一階段實(shí)施兩周的情況來(lái)看，改革效果初步顯現(xiàn)。

公立醫(yī)院；醫(yī)藥分開(kāi)；改革；醫(yī)保；先行

深圳市作為全國(guó)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國(guó)辦發(fā)[2011]10號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革實(shí)施方案的通知》（深府辦[2012]40號(hào)）等有關(guān)要求，于2012年7月1日全面啟動(dòng)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，并在醫(yī)保參保人、醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)先行先試。

1 基本思路

以取消公立醫(yī)院藥品加成政策為突破口，通過(guò)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改進(jìn)藥品采購(gòu)方式，查處醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為和健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制等綜合改革措施，促進(jìn)公立醫(yī)院完善質(zhì)量、費(fèi)用內(nèi)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)提高質(zhì)量和效率、降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)。

2 主要目標(biāo)

2.1 建立公益性的利益導(dǎo)向機(jī)制。徹底打斷公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與用藥數(shù)量、藥品價(jià)格直接掛鉤的利益鏈條，消除其多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的動(dòng)力；通過(guò)建立“定額、包干、預(yù)付”的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付制度，消除公立醫(yī)院不合理增加診療項(xiàng)目、實(shí)施“過(guò)度服務(wù)”的動(dòng)力，以此促進(jìn)公立醫(yī)院樹(shù)立質(zhì)量經(jīng)營(yíng)理念，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2 建立科學(xué)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。將公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收入和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道；通過(guò)調(diào)整部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、加大政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

2.3 減輕群眾看病就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改革藥品采購(gòu)方式，健全藥品臨床使用監(jiān)控機(jī)制，堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的違法違紀(jì)行為等措施，促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，減少不必要的用藥、檢查和其他過(guò)度服務(wù)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3 基本原則

3.1 兼顧醫(yī)患雙方利益。以不增加群眾實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)和不降低醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收入為前提，讓群眾得到改革帶來(lái)的實(shí)惠，維護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)行。

3.2 采取先易后難策略。以取消藥品加成政策為突破口，采取半步走和先易后難策略，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)的改革目標(biāo)。

3.3 權(quán)衡相關(guān)方面利弊。統(tǒng)籌考慮實(shí)施取消藥品加成政策的藥品目錄范圍和目標(biāo)人群；統(tǒng)籌考慮公立與民營(yíng)醫(yī)院的公平競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題；統(tǒng)籌考慮醫(yī)院與社康中心的分級(jí)醫(yī)療和社區(qū)首診問(wèn)題。

4 綜合改革措施

4.1 取消藥品加成

此項(xiàng)改革按計(jì)劃分兩階段進(jìn)行。第一階段先在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群、醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)實(shí)施。充分利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“購(gòu)買服務(wù)”機(jī)制，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄作為實(shí)施藥品范圍，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面向本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群取消藥品加成。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此減少的藥品收入，折算成提高門診診金和住院診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金直接為參保人支付；第二階段擴(kuò)大到全部就醫(yī)人群、全部藥品。以“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基本原則，以不增加病人負(fù)擔(dān)和不減少醫(yī)院合理收益為原則，報(bào)請(qǐng)省物價(jià)部門提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的門診診金、住院診查費(fèi)兩個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，然后面向本市全部就醫(yī)人群取消所有藥品的加成費(fèi)用。

4.2 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

4.2.1 分級(jí)提高診療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院門診取消藥品加成后，為平衡不同等級(jí)醫(yī)院取消藥品加成政策后的收入差距，以及進(jìn)一步促進(jìn)市民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)收費(fèi)的管理要求，依據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)置的不同，分級(jí)提高門診診金和住院診查費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。即在原來(lái)的基礎(chǔ)上平均每門診人次提高門診診金12元，其中三級(jí)醫(yī)院的門診診金每人次提高14元，二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的門診診金每人次提高11元；平均每住院床日提高住院診查費(fèi)37元，其中三級(jí)醫(yī)院住院診查費(fèi)每人次提高43元，二級(jí)醫(yī)院住院診查費(fèi)每人次提高33元，一級(jí)醫(yī)院住院診查費(fèi)每人次提高24元。

4.2.2 提高參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)本市參保人員診療費(fèi)用增加部分，即綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診新增診金和住院新增診查費(fèi)，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金全額支付，農(nóng)民工醫(yī)保和住院醫(yī)保參保人門診新增診金由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金全額支付。

4.2.3 完善政府衛(wèi)生投入政策。逐步提高公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)助力度；健全“以事定費(fèi)”和“購(gòu)買服務(wù)”的財(cái)政經(jīng)費(fèi)供給方式；全面落實(shí)國(guó)家規(guī)定的公立醫(yī)院政策投入項(xiàng)目，加大對(duì)公立醫(yī)院設(shè)備更新項(xiàng)目的投入力度，研究解決公立醫(yī)院退休人員綜合補(bǔ)貼問(wèn)題。

4.3推進(jìn)醫(yī)療支付制度改革

對(duì)醫(yī)保參保人，繼續(xù)實(shí)行目前的總額控制下的復(fù)合式醫(yī)保支付制度，即門診按人頭付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)和按單元付費(fèi)為輔；住院按單元付費(fèi)為主，按病種付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔。對(duì)非醫(yī)保參保人，將公立醫(yī)院門診分為全科門診和?？崎T診，制定全科門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按診療人次收費(fèi)，專科門診按照?？撇》N分類建立“控高就低”的收費(fèi)制度；住院以衛(wèi)生部發(fā)布的321個(gè)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，建立單病種“定額、包干”基準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種收費(fèi)。

4.4 建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè)藥店，為公立醫(yī)院處方提供調(diào)劑服務(wù)，此類藥店要求配齊本市公立醫(yī)院所有用藥。將符合條件的公立醫(yī)院附近一定距離范圍內(nèi)的連鎖醫(yī)藥公司直營(yíng)藥店授予醫(yī)保定點(diǎn)資格。藥店所售藥品價(jià)格完全市場(chǎng)化，形成與公立醫(yī)院藥房的競(jìng)爭(zhēng)，促使公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、降低成本、改善服務(wù)。

4.5 改革藥品采購(gòu)供應(yīng)制度

4.5.1 實(shí)行集團(tuán)式采購(gòu)。由市公立醫(yī)院管理部門制定本市公立醫(yī)院采購(gòu)藥品目錄，以廣東省藥品統(tǒng)一采購(gòu)中標(biāo)目錄和中標(biāo)價(jià)格為基礎(chǔ)，對(duì)進(jìn)入深圳市公立醫(yī)院的藥品實(shí)施二次遴選，與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判，代表全市所有公立醫(yī)院實(shí)施集團(tuán)式采購(gòu)，并實(shí)行統(tǒng)一配送，降低藥品入庫(kù)價(jià)格。

4.5.2 實(shí)施“廠院直銷”。由市公立醫(yī)院管理部門選取香港大學(xué)深圳醫(yī)院等單位，探索建立醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的直銷渠道，減少流通環(huán)節(jié)，降低采購(gòu)價(jià)格；或以不高于廣東省同品規(guī)藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格為前提，參照周邊地區(qū)中標(biāo)品種和中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)。

4.6 查處醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為

對(duì)推銷藥品、保健品或其他與臨床診療無(wú)關(guān)的商品，收受回扣、提成和其他商業(yè)賄賂的人員，一律按有關(guān)規(guī)定解除聘用合同并吊銷執(zhí)業(yè)資格。

4.7 健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制

由衛(wèi)生、財(cái)政部門對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（簡(jiǎn)稱“藥占比”）實(shí)行上限指標(biāo)控制。對(duì)達(dá)到控制指標(biāo)的，予以獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)未達(dá)到控制指標(biāo)的，超比例的藥品收入全額上繳同級(jí)財(cái)政；制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選購(gòu)最高價(jià)、次高價(jià)藥品的比例，定期進(jìn)行檢查。在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書中規(guī)定，次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用中，次均檢查費(fèi)、次均材料費(fèi)的同比上漲幅度分別不得高于相應(yīng)次均總費(fèi)用的上漲幅度，否則給予處罰，從而減少通過(guò)增加檢查費(fèi)、材料費(fèi)以降低“藥占比”的不良現(xiàn)象發(fā)生。

5 實(shí)施情況及效果

截至2012年6月底，深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)達(dá)到1120.94萬(wàn)人（第六次人口普查深圳常住人口人數(shù)為1035.79萬(wàn)人），醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)藥品種類數(shù)為2962種，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)為123家，其中公立醫(yī)院66家，社會(huì)辦醫(yī)院57家。7月1日深圳基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保參保人、醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)開(kāi)始實(shí)行藥品零加成和一般診療費(fèi)政策（2010年深圳實(shí)行了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零加成政策，但未出臺(tái)一般診療費(fèi)政策），醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為724家，其中公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)615家，社會(huì)辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)109家。7月21日深圳取消藥品加成政策擴(kuò)大到全市所有公立醫(yī)院的全部就醫(yī)人群、全部藥品，對(duì)自費(fèi)病人，醫(yī)院直接按調(diào)整后的診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向病人收取。

7月1日-14日，66家公立醫(yī)院醫(yī)保參保人的每門診人次費(fèi)用214.4元，環(huán)比下降11.9元，降幅5.3%；其中藥費(fèi)94.2元，下降15.9元，降幅14.4%；醫(yī)療費(fèi)用120.1元，增加4.0元，增幅3.4%。社康中心醫(yī)保門診服務(wù)累計(jì)達(dá)到104.2萬(wàn)人次，環(huán)比增加10.5萬(wàn)人次，增幅11.1%；每門診人次費(fèi)用55.9元，下降2.8元，降幅4.8%；其中藥費(fèi)27.3元，下降4.2元，降幅13.3%；醫(yī)療費(fèi)用28.6元，增加1.4元，增幅5.1%。

改革實(shí)施兩周以來(lái)，隨著新的利益導(dǎo)向機(jī)制逐步被醫(yī)務(wù)人員、市民所認(rèn)識(shí)和接受，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每診療人次藥品費(fèi)用下降，過(guò)度用藥行為逐步得到遏制，社區(qū)首診量比例有所提高，改革的效果初步顯現(xiàn)，群眾得到了實(shí)惠。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成政策，預(yù)計(jì)一年可直接減輕參保人自付費(fèi)用2.09億元，其中門診費(fèi)用1.99億元,住院費(fèi)用0.1億元；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成政策，實(shí)施一般診療費(fèi)，一年可減輕市民醫(yī)藥費(fèi)用1.17億元,其中藥費(fèi)1.03億元。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知（國(guó)辦發(fā)[2011]10號(hào)）[E].2011.

[2]深圳市人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開(kāi)改革實(shí)施方案的通知（深府辦[2012]40號(hào)）[E].2012.

Medical Insurance Get the First Implement of Comprehensive Reform the Medical & Drugs Separation at Public Hospitals in Shenzhen

Hualiang Shen (Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality, Shenzhen, 518026)

Comprehensive reform the medical & drugs separation by canceling the drug addition at public hospitals was started from July 1 in Shenzhen. There’re two steps to cancel the drug addition. The fi rst step:Implemented at Medical insurance crowd and the scope of Medicare drug catalog. The second step: Implemented extend to all medical crowd and drugs. From the fi rst phase of implementation for two weeks, the effect of reform preliminary shown.

public hospitals, medical & drugs separation, reform, medical insurance, fi rst implement

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.6

2012-7-23

沈華亮，深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療與生育保險(xiǎn)處處長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)研究與實(shí)踐。