郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

PDCA在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中的應(yīng)用

郭 鶯 黃玉瓊 錢 鄰 高 鑫

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

目的:評價PDCA管理工具在醫(yī)院醫(yī)保實行總額預(yù)付制過程中的效果和意義。方法: 運用PDCA循環(huán)法對全院各科室、各控費管理環(huán)節(jié)進行醫(yī)保預(yù)付制費用管理。結(jié)果:醫(yī)療費用得到了有效控制，醫(yī)保各項指標(biāo)的完成情況均優(yōu)于以前年度，并且控費政策執(zhí)行較平穩(wěn)。結(jié)論:運用PDCA法進行醫(yī)院醫(yī)保管理，能有效控制醫(yī)療費用增長并提高管理效能。

PDCA循環(huán)法；醫(yī)?？傤~預(yù)付制；費用控制

隨著國內(nèi)外醫(yī)療保險改革的深入，支付方式的改革和完善是控制醫(yī)療費用支出的有效辦法。上海市從2009年開展三級醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制試點工作，中山醫(yī)院于2010年參加試點，為適應(yīng)支付制度改革，采用PDCA循環(huán)法對醫(yī)療費用進行控制，取得了顯著的效果。

1 方法

PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動）的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且是一種循環(huán)不止地進行下去的科學(xué)程序。此方法于20 世紀(jì)50年代由美國管理學(xué)家戴明（Dr.W.E.Deming）提出，是程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的一種工作方法，也是一種全面、有效的質(zhì)量管理方法。中山醫(yī)院參加總額預(yù)付制試點后，認(rèn)真分析醫(yī)保控費難的原因，查找存在的問題，制定工作計劃（P 階段)、采取措施保證計劃的執(zhí)行(D階段)、定期檢查是否達到預(yù)期目標(biāo)（C階段）、根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)以指導(dǎo)今后工作（A 階段)，同時把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個周期，如此循環(huán)呈螺旋式上升。

2 PDCA實施

2.1 制定計劃(Plan)

選定醫(yī)療費用指標(biāo)不超標(biāo)、做到略有結(jié)余為實施主題。通過對近年醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，以及以往控費過程和日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合預(yù)付制改革的要求，分析醫(yī)院醫(yī)?？刭M與總控目標(biāo)間的差距，尋找醫(yī)?？刭M的薄弱環(huán)節(jié)，擬定加強總額預(yù)付制政策宣傳、建立醫(yī)保預(yù)付管理體系、完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺和費用實時監(jiān)控及日常監(jiān)督自查等實施計劃，制定控制目標(biāo)和實施對策。

2.2 執(zhí)行（Do）

2.2.1 全方位加大醫(yī)?？傤~預(yù)付制宣傳力度

通過多種渠道加強對醫(yī)?？傤~預(yù)付制政策的宣傳，及時將政策傳達到每一位臨床員工。通過在門診大廳張貼標(biāo)語、院報、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、召開全院科主任會議等，統(tǒng)一認(rèn)識，提出要求，首先做到在思想上適應(yīng)醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革。

2.2.2 形成醫(yī)保預(yù)付制管理體系

醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付制管理體系主要包括如下三個方面：

一是建立“醫(yī)保秘書”工作制度。為加強科室醫(yī)保管理，建立由各科室的醫(yī)療秘書（干事）兼管醫(yī)保工作的“醫(yī)保秘書”制度，形成“院領(lǐng)導(dǎo)-醫(yī)保辦-科主任/醫(yī)保辦-醫(yī)保秘書”的醫(yī)保管理體系，并定期召開醫(yī)保秘書會議，布置醫(yī)保管理要求。制定了《科室醫(yī)保管理考評方案》，建立獎懲機制，將考評結(jié)果納入科室醫(yī)保指標(biāo)評價體系。

二是制訂藥品、耗材等合理控制方案。定期組織財務(wù)處、藥劑科、物流中心、門診辦、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)職能部門召開醫(yī)保工作會議，制定藥品、耗材等控制方案。對醫(yī)院藥品、一次性醫(yī)用耗材的種類和結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，形成合理控藥的方案和機制，采取院內(nèi)招標(biāo)形式對耗材進行采購。

三是調(diào)整醫(yī)?？己朔桨?。根據(jù)“超支不補、節(jié)省獎勵”的原則調(diào)整現(xiàn)行科室醫(yī)?？己朔桨?，并在考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)的權(quán)重。

2.2.3 完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺建設(shè)

一是建立醫(yī)療費用數(shù)據(jù)實時監(jiān)控系統(tǒng)，采用先進的BI數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，滿足醫(yī)保數(shù)據(jù)實時監(jiān)控的需求，并在醫(yī)生工作站加強醫(yī)?？刭M的提示及查詢功能。二是采取醫(yī)保規(guī)定提示限制措施，將日常醫(yī)保規(guī)定，特別是容易被忽視的規(guī)定，在醫(yī)生工作站或收費系統(tǒng)進行限制、提示，減少錯誤發(fā)生率，如醫(yī)保藥品、診療項目的限制政策等。

2.2.4 加強費用實時監(jiān)控和日常監(jiān)督自查

對科室醫(yī)療費用數(shù)據(jù)實施實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況即將各項細(xì)化的醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋給科室，由科室及時予以調(diào)整。為滿足科室個性化定制需求，將門診數(shù)據(jù)提供到個人、住院數(shù)據(jù)提供到病區(qū)。同時，加強日常監(jiān)督自查，定期自查醫(yī)保用藥、收費等明細(xì)上傳情況，對醫(yī)療費用異常的科室和排位靠前的異常藥品進行篩查，找出異常的原因。

2.3 檢查（Check）

2.3.1 醫(yī)?？傤~及藥品指標(biāo)完成情況

由表1可見，2009年至2011年醫(yī)?？傤~指標(biāo)及醫(yī)保藥品指標(biāo)超標(biāo)比例逐年降低，尤其是2011年，兩項醫(yī)?？偭恐笜?biāo)均達到醫(yī)保機構(gòu)給定的范圍內(nèi)，呈結(jié)余狀態(tài)。

2.3.2 細(xì)化指標(biāo)完成情況

由表2可見，2009年至2011年門診人次呈上升趨勢，同時均次費用逐年下降，說明醫(yī)院在確保門診工作量的前提下，合理控制住了門診費用。通過住院人次、人均住院費用和平均住院日在醫(yī)?？傤~預(yù)付制實施前后的比較，可見住院人次有所上升，人均住院日逐年下降，但人均住院費有一定程度的上升。

表1 2009-2011年醫(yī)保支付情況

表2 2009-2011年門診、住院醫(yī)?；颊哔M用同期對比

表3 2009-2011年人均住院費用構(gòu)成同期對比

圖 2011年醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴情況

由表3可見，在人均住院費用構(gòu)成中，人均藥費較同期減少，這與加強藥品管理有關(guān)。而人均耗材費、人均治療費、人均麻醉費和人均手術(shù)費均較同期有不同程度的增長。

2.3.3 醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴情況

近年醫(yī)保病人在就醫(yī)過程中由于費用控制而產(chǎn)生的矛盾日漸增多，2011年5月上海市成立了“衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話”，這是一項反映醫(yī)患控費矛盾的指標(biāo)。中山醫(yī)院在5-7月剛設(shè)立電話時投訴較多，經(jīng)過與科室的反復(fù)宣教和溝通，加強各環(huán)節(jié)管理，下半年投訴現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，10月份以后基本沒有投訴（見圖）。

2.4 糾正處理（Action）

對上述數(shù)據(jù)處理分析發(fā)現(xiàn)，中山醫(yī)院總體醫(yī)療費用和藥品費用控制情況良好，除住院均次費用指標(biāo)外，其他各項細(xì)化指標(biāo)都取得了理想的控制效果。通過對住院費用構(gòu)成的進一步分析發(fā)現(xiàn)，主要是耗材費用增長特別快，除了一定的政策因素外，可能存在其他不合理因素，因此將耗材費用的控制作為下一循環(huán)要解決的工作重點。

3 討論和建議

3.1 醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理引入PDCA管理模式行之有效

通過一年的摸索發(fā)現(xiàn)，PDCA比以往的管理模式主要增加了C和A的步驟，以往管理經(jīng)常有計劃和實施，但很少去檢查實施的情況和效果，更談不上總結(jié)和優(yōu)化，所以很難收到管理質(zhì)量持續(xù)提升的效果。而PDCA管理模式在這方面進行了很好的改進。中山醫(yī)院通過在醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中應(yīng)用PDCA模式，醫(yī)保各項指標(biāo)的完成情況均優(yōu)于以前年度，并且因醫(yī)患矛盾而引起的投訴情況也明顯減少，說明其在控制醫(yī)療費用不合理增長及緩解醫(yī)患矛盾等方面起到了積極的作用。目前，醫(yī)院醫(yī)保管理工作已進入良性循環(huán)階段，運用PDCA循環(huán)，計劃、執(zhí)行、檢查、糾正，環(huán)環(huán)相扣，在不斷的循環(huán)中，發(fā)現(xiàn)新問題，及時改進，以點帶面地加強管控工作，各部門的協(xié)同管理效能得到大幅度提升。因此，引入PDCA管理模式在醫(yī)院醫(yī)?？傤~預(yù)付制管理中是行之有效的。

3.2 醫(yī)?？傤~預(yù)付制實施過程中的思考

在醫(yī)保總額預(yù)付制背景下科學(xué)制定醫(yī)保目錄尤為重要。通過對人均住院費用構(gòu)成同期對比指標(biāo)進行分析，可見醫(yī)?？傤~預(yù)付制實施后，人均住院費用較同期上漲的主要原因是人均耗材費、人均治療費、人均麻醉費和人均手術(shù)費等幾項費用均上漲導(dǎo)致的，尤其是人均耗材費大幅度上漲主要是因為上海從2009年起將一些原先自費的高值耗材納入醫(yī)保支付。為此提出兩點建議：

一是醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價工具，充分考慮醫(yī)保基金的承受能力，建立醫(yī)保目錄遴選調(diào)整管理機制，合理制定醫(yī)保目錄。同時，加強對參保人員基本醫(yī)療保險的宣傳，減少片面追求進口、貴重藥品和耗材的不合理需求。

二是不同的醫(yī)療費用支付方式會對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵和制約機制，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該主動適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革，以實現(xiàn)醫(yī)療保險機構(gòu)、參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)三方共贏的目標(biāo)。

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The Application of PDCA in Hospital Administration of the Total Medicare Prepayment

Ying Guo, Yuqiong Huang, Lin Qian, Xin Gao (Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai, 200032)

Objective: To evaluate the effect and significance of the PDCA management tools in the hospital administration to implement the total prepayment. Methods: Using the PDCA cycle method to manage the expense of various departments of the hospital and the aspects of the control fee in the total prepayment.Results: The medical insurance costs have been effectively controlled. The completion of the cost indicators is better than the previous year, and the policy implementation of cost control is relatively stable. Conclusion:The application of the PDCA cycle can effectively control the growth of medical insurance costs and improve management performance in hospital administration of medical insurance.

the PDCA cycle method, the total Medicare Prepayment, cost control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)5-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.5.13

2012-3-26

郭鶯，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：定點醫(yī)院醫(yī)保管理。

（本欄目責(zé)任編輯：王仁先）